Manejo de fluidos y transfusión masiva en hemorragia post parto

HEMORRAGIA MASIVA Más del 80 % de las muertes en quirófano y casi el 50 % de las muertes en el primeras 24 horas después de la lesión se deben a hemorragia y coagulopatía.

definición La volemia perdida no es el único parámetro, sino del tiempo en el que tiene lugar aquella situación clínica en la cual la pérdida de sangre es de tal cantidad y velocidad, que sobrepasa los mecanismos fisiológicos de compensación del organismo, provocando en el paciente una hipoperfusión tisular con descompensación y fracaso circulatorio

CAUSAS DE HEMORRAGIA MASIVA (HM) –Hemorragia Pulmonar –Hemorragia gastrointestinal –Rotura de aneurisma aórtico –Obstétricas (EE, DNP, PP, hemorragia postparto, atonía uterina) –Intraoperatoria en cirugía mayor (c. cardíaca, transplante hepático, oncológica).

Definiciones de hemorragia masiva Pérdida de un volumen completo de sangre en 24 horas Pérdida del 50% del volumen sanguíneo en un plazo de 3 horas Sangramiento continuo de 150 mL/min Sangramiento continuo de 1.5 mL/kg/min durante 20 minutos Pérdida rápida de sangre que conlleva a descompensación y fallo circulatorio a pesar de reemplazo de volumen y tratamiento intervencional. Fraga GP, et al. Transfusion of blood products in trauma: an update. The Journal of Emergency Medicine 2010;39:253-260

Advanced Trauma Life Support (ATLS) El Shock es la consecuencia de una perfusión tisular insuficiente, resultando en oxigenación celular inadecuada y acumulación de desechos metabólicos.

Clases de shock hemorrágico de acuerdo al porcentaje de sangre perdida II III IV 0%-15% (hasta 750 mL) 15%-30% (750-1500 mL) 30%-40% (1500-2000 mL) >40% (>2000 mL) Taquicardia mínima. Presión del pulso normal o aumentada. Taquicardia. Taquípnea. Presión del pulso disminuida. Piel fría y húmeda. Rellenado capilar retardado. Ansiedad ligera. Taquipnea. Presión sistólica disminuida. Oliguria. Cambios en estado mental como confusión o agitación. Taquicardia marcada. Presión del pulso estrecha. Producción de orina marcadamente disminuida o ausente. Pérdida de consciencia. Piel fría y pálida.

Estudio de Boffard et al Estudio de Boffard et al., pues si bien la transfusión es la medida de oro, carece de efectividad al no estar rodeada de un medio propicio para la coagulación y la perfusión celular. Presión arterial sistólica (PAS)>90 Plaquetas >100.000 Ph arterial >7,2 condujo a mejorar la sobrevida global

Tríada Mortal del Shock 1. Coagulopatía Depleción de factores de coagulación y plaquetas 2. Hipotermia Función cardiovascular defectuosa Coagulopatía 3. Acidemia Lactato alto y pH bajo Disfunción enzimática - Coagulopatía 9 9

triada El pH menor de 7, la temperatura menor de 34°C y una presión sistólica menor de 70 mmHg se asocia con frecuencia a la aparición de CID, debido a que la isquemia tisular favorece la liberación de sustancias procoagulantes y se activa todo el proceso de la coagulación que degenera en fibrinólisis.

acidosis metabólica Es multifactorial: La alteración de la función renal, con disminución de la excreción de hidrogeniones. El exceso de producción de ácidos debido a la hipoperfusión tisular. La perfusión masiva con suero salino isotónico, responsable de una acidosis hiperclorémica.

HIPOTERMIA La hipotermia provocan alteraciones hemodinámicas y bioquímicas importantes. Entre éstas, la disminución de la función del miocardio y arritmias graves por la llegada de sangre fría a la aurícula derecha; la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y el consiguiente incremento de la hipoxia tisular, que afecta la función de diversos órganos. A nivel hepático es ineficiente la metabolización del citrato, de la solución anticoagulante-preservante de los concentrados de GR, produciéndose como consecuencia hipocalcemia

Soluciones Parenterales Asanguíneas Cristaloides y Coloides Existe controversia sobre la opción adecuada de fluidos de resucitación en pacientes traumatizados Centrada primariamente en los efectos que cada tipo de fluido tiene sobre los pulmones, el cerebro y otros órganos y tejidos

Cristaloides Los cristaloides isotónicos tienen la ventaja de ser baratos, abundantes y fácil de administrar No permanecen en la circulación por largo tiempo, y se equilibran rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial

Coloides Por su composición tienden a permanecer en el compartimiento intravascular albúmina, hydroxyl ethyl almidón, dextrán Los proponentes de la utilización de coloides argumentan que los mismos minimizan el edema intersticial, y que son expansores de volumen más eficientes

Componentes Sanguíneos Resucitación tradicional grandes volúmenes de cristaloides, acompañado de paquetes globulares Plasma, plaquetas y crioprecipitado por pruebas de laboratorio y a discreción de los anestesiólogos y cirujanos Racional: corrección de la coagulopatía después de estabilizar al paciente y haber completado la resucitación aguda Limitaciones intervalo entre ordenamiento de pruebas y los resultados tiempo adicional requerido para descongelar y despachar múltiples unidades de plasma, plaquetas y crioprecipitado Persecución (no prevención) de la coagulopatía

Principios de la Resucitación para el Control de Daño Reconocimiento rápido del riesgo para Coagulopatia Hipotensión permisiva Control quirúrgico rápido y definitivo de la hemorragia Prevención/tratamiento de la hipotermia, acidosis e hipocalcemia Minimizar el uso de cristaloides (hemodilución) Transfusión temprana en proporción cercana de 1:1:1 Uso de plasma descongelado con anticipación Uso de factores de coagulación y fibrinógeno Modificado de Spinella PC, et al. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009;23:231-240.

Hipotensión Permisiva Normalizar la presión sanguínea no es la meta de la resucitación Sangramiento continuo y re-sangramiento asociados a resucitación agresiva Ampliamente utilizada en servicios modernos de trauma la meta es una presión sanguínea subnormal

Tratamiento Inicialmente: –restablecer perfusión tisular, volemia y presión arterial. (suero fisiológico, cristaloides / coloides, calentados y en pequeños volúmenes, estrategias de “reanimación hipotensiva”…) •Posteriormente: –reposición productos sanguíneos

Tratamiento Manejo del Sangrado y la Coagulación Se recomienda mantener niveles de Hb 7-9 gr/dl grado 1C) para asegurar un adecuado transporte de O2

TABLA I Alternativas de compatibilidad para Transfusión de Concentrado de Glóbulos Rojos Paciente/Receptor Grupo ABO/Rh 1° Opción 2° Opción   O Rh Positivo O Rh Negativo A Rh Positivo O Rh Pos/Neg A Rh Negativo B Rh Positivo B Rh Negativo AB Rh Positivo O; B; A; AB Rh Pos/Neg O Rh negativo O Rh Positivo* A Rh negativo O Rh Neg B Rh negativo O Rh Positivo* AB Rh negativo O ; A; B Rh Negativo O ; A; B Rh Positivo* * Indicación transfusional de urgencia, en paciente no sensibilizado.

Plasma Fresco Congelado Se recomienda tratamiento con PFC en pacientes con sangrado masivo o sangrado significativo complicado con coagulopatia (TP ó TTPA > 1.5 veces el control) con una dosis inicial recomendada es 10-15 ml/kg (grado 1C)

Plaquetas Se recomienda administración de plaquetas para mantener un recuento superior a 50.000/μL (grado 1C) Se sugiere mantener una cifra de plaquetas por encima de 100.000/μL en pacientes politraumatizados con sangrado severo o traumatismo cerebral (grado 2C) Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 U de Plaquetas o una Plaquetoaféresis (grado 2C)

Crioprecipitado Se recomienda la administración de crioprecipitado o fibrinógeno cuando el sangrado se acompaña de unos niveles < 1gr/l Se sugiere una dosis inicial de 3 a 4 gr ó 50 mg/kg de crioprecipitado Se pueden repetir dosis según los niveles de fibrinógeno alcanzados (grado 1C)

TABLA II Alternativas de compatibilidad para Transfusión de Plasma, Plaquetas y Crioprecipitado Paciente/Receptor Grupo ABO/Rh 1° Opción 2° Opción O Rh Positivo O; A; B; AB Rh Pos/Neg A Rh Positivo A Rh Negativo AB Rh Pos / Neg B Rh Positivo B Rh Negativo AB Rh Positivo AB Rh Negativo O Rh Negativo A Rh negativo AB Rh Pos/Neg El plasma no contiene antígenos eritrocitarios capaces de estimular sensibilización

Antifibrinolíticos: Ácido Tranexámico (ATX): La reducción de mortalidad conseguida tras el estudio CRASH-2 con más de 20.000 pacientes traumáticos y con shock hemorrágico, confirmó los beneficios del uso del (ATX). Se recomienda la dosis de 1 gr en 10 minutos iv seguido de una perfusión de 1 gr en 8 horas. El inicio debe ser de manera ideal en la primera hora tras el trauma y siempre dentro de las 3 primeras horas.

Concentrado de complejo protrombínico (CCP): El de 2° generación contiene los factores de coagulación: II,VII IX,X , Proteína C, S y Heparina Consigue una corrección más rápida y eficaz de la hemostasia con una casi inmediata normalización de los tiempos de coagulación, y carece de todos los efectos secundarios de los hemoderivados

PROTOCOLO TRANSFUSION MASIVA Diversos autores, en casos de pacientes politraumatizados graves, sugieren que el aumento en la ratio 1:1:1 PFC:CH:Plaq en la TM puede disminuir la mortalidad global, el fallo multiorgánico, las complicaciones infecciosas… -Cotton BA. J Trauma 2009 -MaegeleM. Vox Sanguinis 2008 -PhanHH. Vox Sanguinis 2010.

PAQUETE TRANSFUSIONAL Mejores resultados si se previene la coagulopatia: •Relación fija 1 : 1 CH -PFC •Incluyendo Plaq: 5 : 5 : 2 CH -PFC -U Plaq. •Régimen más “fisiológico” •Asociado a mejoría en la supervivencia ? •Consumo similar de hemoderivados •HolcombJB, MalonDL. J Trauma 2006 •JohansonPI. Transfusion 2007.

Trabajo Multidisciplinario Urgencias Cirugía Gineco- obstetricia Anestesia. UCI Laboratorio Banco de Sangre.

La aplicación de PROTOCOLOS de HEMORRAGIAS DEPENDE DE CADA CENTRO HOSPITALARIO Gracias por la atención.