SÍNDROME HEMIPLÉJICO Y SU REHABILITACIÓN (1ra parte) Dra. Susana Hierrezuelo Cortina Especialista II Grado en Medicina Física y Rehabilitación CITED 2010

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV) Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Según O. M. S. supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta mundial. 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por E. C. V pertenecen a los países no industrializados. Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán después del ictus un deterioro cognitivo. La incidencia aumenta en mayores de 65 años.

CONCEPTO DE E. C. V Se refiere a todo trastorno donde un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.

ICTUS: Término latino que al igual que su correspondiente anglosajón “stroke”, significa “golpe”. Ambos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Son sinónimos las denominaciones de A. C. V. Accidente Cerebrovascular y apoplejía.

Clasificación de la E. C. V. según su Naturaleza E.C.V.A Isquémica Hemorrágica Subaracnoidea Cerebral Focal Global A.I.T. Ictus Tromboembólico Parenquimatosa Ventricular Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar De causa inhabitual y origen indeterminado

MANIFESTACIONES CLINICAS Debilidad y pérdida del movimiento de un lado del cuerpo Manifestaciones de hormigueo o entumecimiento Visión borrosa o agudeza visual disminuida Trastornos del lenguaje Pérdida del equilibrio y de la coordinación Trastornos de memoria Disfagia Cambios en la personalidad , depresión , apatía y hasta agresividad Pérdida de conciencia, letargo y somnolencia

SÍNDROME HEMIPLÉJICO Síndrome neurológico caracterizado por parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, por alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en la unión de las fibras córtico - extrapiramidales). Variedades clínicas: Hemiplejia fláccida Hemiplejia espástica Hemiplejia mixta o flaco-espástica

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMIPLEJÍAS Total Directa y simétrica Proporcional Alterna DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO Directa: Lesión por encima del tronco encefálico: cortical, subcortical, capsular, talámica y piramidal. Indirecta: Lesión en tronco encefálico y por debajo de la cápsula interna: peduncular, protuberancial y bulbar.

SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO Parálisis Trastornos de la sensibilidad Desfasamiento sensitivo motor Alteración del esquema corporal Trastorno de la percepción de la vertical Trastornos posturales Trastornos del lenguaje Trastornos psicológicos Trastornos de las funciones mentales Trastornos esfinterianos

► PARÁLISIS: Es uno de los síntomas capitales. Se produce por lesión de la primera motoneurona y se caracteriza por establecerse sobre los grupos musculares estriados corporales correspondientes al lado contralateral del hemisferio cerebral dañado, debiéndose a lesión de estructuras neuronales piramidales y proyecciones extrapiramidales en su origen cortical. -No hay atrofia muscular verdadera, solo por desuso. -Reflejos osteotendinosos abolidos al inicio y luego conservados o exagerados. -Babinski. -Reflejos cutáneos abdominales abolidos.

► TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD: Este trastorno dificulta en ocasiones la concienciación del movimiento. Se afecta fundamentalmente la sensibilidad profunda. En las manos lo que más se afecta es: -La percepción de peso. -Percepción de diámetro. -Localización del estímulo doloroso. -Trastornos de la sensibilidad térmica.

► DESFASAMIENTO SENSITIVO MOTOR: En el hemipléjico existe un retrazo en la capacidad de concienciación de las estimulaciones efectuadas sobre las articulaciones y estructuras tendinomusculares, lo que genera un desfasamiento o desincronización entre un movimiento articular pasivo o activo efectuado y su reconocimiento por parte del paciente. Esta imposibilidad para reconocer un arco articular es la causa de que el paciente desconozca parte de su cuerpo.

► ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL: El paciente puede llegar hasta el desconocimiento del hemicuerpo paralizado. Un reconocimiento erróneo e imperfecto de la propia imagen corporal ha de originar dificultades para la concienciación de la actividades dinámicas-musculares, así como para la adquisición de posturas correctas, que son la base del equilibrio y la marcha.

► TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN DE LA VERTICALIDAD: Este trastorno es característico de la hemiplejia y no se encuentra en pacientes en los que la lesión cerebral se localiza en las áreas prefrontales. El hemipléjico tiende a percibir los objetos verticales que lo rodean como inclinados, intentando alinear su cuerpo con ellos y como consecuencia se lateraliza.

► TRASTORNOS POSTURALES: El enfermo hemipléjico patentiza su imposibilidad para la conservación del equilibrio y obtención de una nueva postura, estando sentado, al colocarse de pie o al caminar. Tiende a lateralizarse hacia el lado afecto y por consiguiente desplaza el centro de gravedad hacia el lado sano. Esta lateralización es la causa de que en la marcha el paso que se efectúa adelantando la extremidad sana sea más corto que el lado de la afectada, con descenso del hombro del lado hemipléjico. El hemipléjico no es tan solo un asimétrico muscular, sino un asimétrico sensitivo-cinestésico-propioceptivo, pues cree poseer una postura correcta cuando se encuentra marcadamente lateralizado, e incorrecta cuando de forma pasiva lo colocamos en la forma normal.

► TRASTORNOS DEL LENGUAJE: Las afasias constituyen uno de los trastornos del lenguaje que se presentan en pacientes hemipléjicos y pueden ser: - Afasia expresiva o motora: Pérdida de aquellas palabras que designan actos o cualidades que no pueden ser imaginadas. - Afasia receptiva o sensitiva: Suponen un fracaso en la comprensión de aquellas palabras que por si mismas significan el desarrollo de un proceso abstracto. - Afasia mixta: Contiene características de ambas. Alexia (fracaso en la lectura) y agrafia (fracaso en la escritura).

► TRASTORNOS PSICOLÓGICOS: El equipo de rehabilitación debe comprender la magnitud del golpe psicológico que ha sufrido el paciente, apreciando el significado de sus pérdidas, identificándose con sus miedos y frustraciones y no tratándole como un cuerpo gravemente dañado, sino como una persona con daño grave de su cuerpo. Los familiares rinden a veces ayuda física, pero ignoran cuando el paciente expresa una súplica de ayuda psicológica.

► TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES MENTALES: Daño en la memoria, capacidad de concentración, atención, reacción ante situaciones imprevistas y control afectivo. Las funciones mentales pueden dañarse por aislamiento o encamamiento prolongado, falta de atención de la familia y pérdida del contacto social y laboral.

► TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN ESFINTERIANA: No se debe a causas neurológicas específicas, sino a la alteración secundaria del estado de conciencia del enfermo, a su encamamiento o a la disminución de sus funciones mentales, por esta razón es más común en los adultos mayores. Cuando aparece este trastorno es de muy mal pronóstico, ya que está en relación con la extensión del daño cerebral.

PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL HEMIPLEJICO El pronóstico depende de los siguientes factores: 1- Antigüedad del síndrome hemipléjico 2- Estado mental del paciente 3- Colaboración del paciente 4- Edad 5- Complicaciones 6- Trastornos sobreañadidos

PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL HEMIPLEJICO 7- Alteraciones de la sensibilidad 8- Peso corporal 9- Lado corporal afecto 10- Etiología 11- Grado de lesión del hemipléjico

Antigüedad del síndrome hemipléjico: El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejia supone las máximas posibilidades de recuperación. Estado mental del paciente: El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto cerebral y tiene gran relación con el infarto cerebral del hemisferio dominante así como infartos lacunares múltiples. La presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.

Colaboración del enfermo: La colaboración pasiva del enfermo limitará toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha colaboración. Edad: La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico adverso.

Complicaciones: - Espasticidad - Retracciones tendinosas - Limitación articular - Úlcera de decúbito - Demencia reactiva - Desarrollo psicológico negativista - Dificultad en la comunicación - Alteraciones del esquema corporal - Invalidismo sobreañadido - Deformidades, fundamentalmente podálicas - Dolor (hombro doloroso)

Trastornos sobreañadidos: Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas: Enfermedades metabólicas Enfermedades crónicas Alteraciones de la visión y la audición Fracturas de cadera previas

Alteraciones de la sensibilidad: Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad profunda supone una dificultad para lograr la concienciación y automatización del movimiento. Peso corporal: La obesidad representa un mal pronóstico. Lado corporal afecto: Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de discapacidad. Etiología: Hemorrágico o isquémico. Grado de lesión del hemipléjico: Dado por la profundidad, localización, y extensión de la lesión.

FASES DE RECUPERACIÓN DEL HEMIPLÉJICO I: Flacidez II: Espasticidad III: Sinergias de movimientos IV: Contracciones musculares aisladas V: Aumento de la fuerza muscular, coordinación y resistencia VI: Restablecimiento de la actividad muscular

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Incontinencia vesical y/o rectal Déficit de percepción Ictus previos Afasia global Dos meses de evolución sin comienzo de movimientos Plejia que dura más de cinco o seis meses (irrecuperable) No existencia de movimiento en la mano luego de un mes Trastornos del habla por más de 2 años (irrecuperable) Aparición de espasticidad intensa Alteración cognitiva grave