microalbuminúria: valoració i tractament 29/23 reunió de la societat catalana d’HTA Decembre 2016 P. Torguet Escuder, Nefrologia Girona

guió ● epidemiologia i fisopatologia de la microalbuminuria ● risc cardio-vascular associat ● tractament amb inhibició del SRAA i altres ● considerar ampliar estudis: MAPA,... • conclusions

microalbuminúria: disfunció endotelial

Resistance to insulin and kidney disease in the cardio-renal metabolic syndrome; role of angiotensin II Nistala R, Whaley-Connell A Mol Cell Endocrinol 2013; 378: 53-58

microalbuminúria: epidemiologia : associació amb altres frcv 4952 hipertensos visitats a AP 21.4% MAO 1.8% Macroalbuminúrics

Prevenció de Nefropatía RONYÓ El ronyó és un vas modificat VAS Tractament del risc cardio-vascular

Valor pronòstic de la FUNCIÓ RENAL : FG / EUA 14 estudis : 105.872 participants ( 730.577 persones-any ) amb Q alb/creat 7 estudis : 1.128310 participants (4.732.110 persones-any) amb dipstick Association of estimed glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts:a collaborative meta-analysis Lancet 2010 ; 375 : 2073 - 2081

microalbuminuria i risc cardio-vascular, metanàlisis 8 estudis prospectius: 114.105 malalts RR malaltia coronaria 1.41 RR malaltia cardiovascular 1.69 RR mortalitat cardio-vascular 1.57 RR mortalitat global 1.69

microalbuminúria i risc cardio-vascular (població general, estudi PREVEND) 40.256 població general, seguits 921 dies 516 morts c/ X 2 ↑ UEA: RR 1.29 mortalitat c-v

aparició de microalbuminúria (Prevencó Primària): inhibició del SRAA, metanàlisi 6 trials: 16.921 malalts

(efecte de l’inhibició del SRAA) Prevenció Primària: aparició de la microalbuminúria, estudi BENEDICT (efecte de l’inhibició del SRAA) 1204 DM2, 62.2 ± 8 anys amb FG conservat (creat. 0.9 ± 0.2 mg/dl) , normoalbuminúrics 5.3 (3.5-9.2 ug/min), placebo vs trandolapril vs verapamil vs t + v seguits 3.6 anys TA inici 151/81, TA final 139/81 (sense dif.) OD: aparició de microalbuminúria ei: ..., events cv mortals: 3 p, 1 t, 1 v

(efecte del control intensiu de la TA) Prevenció Primària: aparició de microalbuminúria, estudi ROADMAP (efecte del control intensiu de la TA) 4447 DM2, 57.7 ± 8.6 anys FG 84.8 ± 17 ml/min/1.73 m², EUA 3.5 (1.0-46.8) mg/dl 30% cardiopatía isquèmica, 2.5% AVC placebo vs 40 olmesartan Seguits 3.2 anys TA inici 136.5/80.5, TA final 128.7/76.2 vs 125 /74.3 OP: aparició de microalbuminúria ei: ..., events cv mortals: 0.7% (15, 11 ci) vs 0.1% (3, 1 ci)

prevenció primària de la microalbuminúria (estudi AVANT) 11.140 DM2, Seguits 4.3 anys Previ: IAM 12%, AVC 9%, macroalb 4%,microalb 26%, retinopatía 7% TA 145/81 ( al final ↓ 5.6 TAS i ↓ 2.2 TAD grup actiu) peridopril + indapamida vs placebo OD: episodis micro i macrovascular

prevenció primària de la microalbuminúria (estudi DIRECT) 3326 DM1, 1905 DM2 normoalbuminúrics, seguits 4.7 anys Candesartan vs placebo OP: prevenció aparició de microalbuminúria

tractament en la mircroalbuminúria: prevenció de l’evolució a macroalbuminúria, estudi IRMA2 (efecte de dosis) 590 DM2, 58 ± 8 anys amb FG conservat, microalbuminúrics placebo vs 150 irbesartan vs 300 irbesartan seguits 24 mesos TA inici 153/91, TA final 144/83 – 143/83 – 141/83 OD: temps per la nefropatia establerta ( canvi a macroproteïnúria)

Regressió de la proteïnúria i milloria del risc cardio-vascular 157 estudis: 43.256 malalts

tractament: desapacició de microalbuminúria i milloria del risc cv

s/ remissió (pas a normo o ↓ 50% MAO) o no remissió de MAO reducció/canvi a normoalbuminúria i disminució del rcv 216 DM2 amb MAO +, seguits 8.0 anys TA 137/77 FG conservat 45% inh SRAA OP: events c-v i renals, s/ remissió (pas a normo o ↓ 50% MAO) o no remissió de MAO

evolució de la microalbuminúria i evolució del FG Normoalbuminúrics (46) Microalbuminúrics (58) Macroalbuminúrics (47) canvi FG (ml/min) davallada/ any -2.3 ± 0.4 -3.7 ± 0.4 -5.4 ± 0.5 151 DM2 microalbuminúrics, seguits 7.8 anys OP: evolució del FG s/ remissió, manteniment o pas a macroalbuminúria Remission to normoalbuminuria during multifactorial treatment preserves kidney function in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria Gaede P, Tarnow L, Vedel P Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2784-2788

preservació del FG: reducció de la proteïnúria / control de la TA

millor IECA o ARA II en el tractament de la DM2 71 estudis: 103.120 malalts No diferències: Mortalitat global Mortalitat cardio-vascular Angina / IAM AVC Hospitalització per ICC X 2 creatinina / IRCT

millor IECA o ARA II en el tractament de l’ IRC 119 trials: 64.768 malalats

SRAA i múltiples dianes terapeútiques:

Microalbuminúria i MAPA 216 DM2, sense cap tractament G1 (90): FG N, MAO – G2 (50): FG N, MAO + G3 (36): FG ↓, MAO – G4 (40): FG ↓, MAO +

efectes de les estatines en la funció renal 57 trials: 143.888 malalts

efectes relatius d’ inh SRAA vs estatines: risc cv i disminució de microalbuminúria (estudi PREVEND-IT) 864 DM2 microalbuminúrics, seguits 46 mesos 20 fosinopril vs 40 pravastatina ( ↓ 26% d’UEA i millor control de TA vs ↓ colesterol) OP: mortalitat cv

linagliptina i funció renal DM2 3505 linagliptina / 1561 placebo seguits 6 mesos FG: >90: 50%, 60-90: 40%, 60-30: 7%. <30: 3% EUA: normoalb 65%, microalb 24%, macro 6% 64% HTA OP: events renals

linagliptina i proteïnúria 217 DM2 micro/macroproteinúrics linagliptina (162) vs placebo (55) OP: canvis EUA

7020 DM2 FG ≥ 30 ml / min / 1.73 m² tots hº malaltia cv TA aceptable control seguiment 3.0 anys

conclusions: ● necessitat de valoració periòdica de la microalbuminúria ● contextualitzar segons edat i situació clínica ● tractament amb inhibició del SRAA ● considerar ampliar estudis: MAPA i altres ptorguet.girona.ics@gencat.cat

Malalta de 26 anys En els dos últims anys el seu FG a passat de 92 a 80 ml/min/1,73m² Proteïnúria 0.17 grs/24 hs TA normal