MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS

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1 MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS
MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS. ESTUDIO MAGAL Alberto Del Alamo Alonso1, Juan Simón Torre Exposito2, Ruben Blanco Rodriguez3, Jose Mª Fernandez Villaverde4, Antonio Gonzalez Alvarez5, Manuel Gonzalez Rodriguez6 y el grupo MAGAL 1: C.S.Novoa Santos (Orense), 2: C.S. Ordenes (La Coruña), 3:C.S. Boiro (La Coruña), 4:C.S.Ribeira (la Coruña), 5:C.S. Novoa Santos (Ourense), 6:C.S. Novoa Santos (Ourense) Con la colaboración de

2 Diabetes Mellitus en el mundo Una epidemia creciente
Africa America Eastern Mediterranean Europe Southeast Asia Western Pacific 10 20 30 40 50 60 70 80 Year 1995 2000 2025 20% Disfunción eréctil Retinopatía 21% Neuropatía 12% Nefropatía 18% Estimated prevalence (millions) The prevalence of diabetes mellitus is increasing. Type 2 diabetes accounts for about 90% of all cases of diabetes. Because of the aging of the population and an increasing prevalence of obesity and sedentary life habits, the prevalence of diabetes is increasing.1 An estimated 135 million people worldwide have diabetes. That figure is expected to more than double to nearly 300 million by the year Developing countries are expected to experience the brunt of the increase, with a 200% rise expected. Type 2 diabetes will continue to account for about 90% of all cases of diabetes. 1 Grundy et al, 1999. 2 World Health Organization, 1997. En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior World Health Organization. The World Health Report 1997.

3 Causas de Insuficiencia Renal
HEREDITARIA 1% SISTÉMICA 4% OTRAS 7% PIELONEFRITIS 6% CRÓNICA POLIQUISTOSIS 7% RENAL GLOMERULO 11% NEFRITIS NEFROPATÍA 17% VASCULAR NO FILIADA 21% 26% NEFROPATÍA DIABÉTICA 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Answer, en base al corte realizado en fecha 09/09/2004 con 2229 pacientes

4 Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.
Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2 Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) HTA: PA 140/90 mmHg Prevalencia de hipertensión (%) 50 100 71 90 93 80 Este estudio analizó la prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1, como tipo 2. Sus resultados mostraron una elevada prevalencia de hipertensión arterial en la población diabética, especialmente en el grupo de pacientes con diabetes tipo 2. Concretamente, entre los 957 diabéticos tipo 1 analizados, la prevalencia de hipertensión arterial oscilaba entre 15-42% en los pacientes normoalbuminúricos, de 26-52% entre los microalbuminúricos, y entre 61-79% en aquellos que presentaban proteinuria franca. Por otro lado, entre los 549 diabéticos tipo 2 analizados, la prevalencia de hipertensión arterial osciló entre 51-71% en los normoalbuminúricos, 73-90% entre los microalbuminúricos, y entre 82-93% en los diabéticos tipo 2 con proteinuria. El 78% de los diabéticos tipo 1 hipertensos y el 50% de los diabéticos tipo 2 hipertensos presentaban una hipertensión arterial grado 1. Dada la elevada prevalencia de hipertensión en la población diabética, tanto en normoalbuminúricos, pero más aún en aquellos con micro o macroalbuminuria, la posibilidad de prevenir el desarrollo de dicha microalbuminuria puede mejorar el pronóstico cardiovascular global. La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico, más relevante en la enfermedad diabética Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17:

5 Progresión de la ND en la DM tipo 2
Cambios funcionales Insuficiencia renal Diálisis y TR Proteinuria Diabetes clínica tipo 2 Cambios estructurales HTA Microalbuminuria Normoalbuminuria Anemia Aunque en la DM 2 se mantienen los mismos criterios básicos de clasificación del daño renal que los establecidos por Mogensen para la diabetes tipo 1, marcados fundamentalmente por la aparición de microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia renal, hay que tener presente en los pacientes con DM 2 que en muchas ocasiones no conocemos la fecha de comienzo de la propia diabetes, que puede preceder por término medio 10 años a la fecha del diagnóstico clinico de la misma. Muchos pacientes presentan cambios renales funcionales, hipertensión y microalbuminuria, que incluso anteceden al diagnóstico de diabetes. Los pacientes con DM 2 pueden tener, debido a su edad, mayor probabilidad de daño renal secundario a otras patologias primarias que pueden asociarse a la diabetes. Si bien con menor fidelidad que en la DM1, la falta de asociación de retinopatía diabética y la rápida progresión de la insuficiencia renal, deben hacer sospechar la asociación de otras patologías diferentes a la diabetes. 2 5 10 20 30 RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR Años Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6

6 Progresión de la afectación Enfermedad clínica asociada
cardio-renal LIFE IRMA2 MICRO-HOPE Lesión de órgano diana Enfermedad clínica asociada Proceso asintomático Factores de Riesgo CV HOPE INVEST VALUE EUROPA RENAAL IDNT HVI MAU Microalbuminuria Cr Ser IAM Disfunción endotelial Proceso sintomático GI-M ACVA El proceso de la afectación cardiovascular y renal puede cursar de forma asintomática hasta estadios finales, o bien hacerse sintomático a medida que aparece la lesión de órganos diana. A lo largo de todo este proceso subyace una progresión acelerada de la aterosclerosis y la rigidez arterial, que contribuye a la aparición de la enfermedad clínica asociada (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca y renal, arteriopatía periférica), y desembocan en el aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia renal terminal. Hay evidencias que relacionan la afectación de diferentes territorios vasculares: de hecho la nefroangiosclerosis, frecuentemente encontrada en pacientes hipertensos, se asocia con aterosclerosis de grandes arterias. La nefroangiosclerosis se caracteriza por la hialinización de arteriolas y el engrosamiento fibroso intimal de las pequeñas arterias. Asimismo, en pacientes con enfermedad coronaria, la hialinización de las arteriolas renales es más marcada. Son muchos los ensayos que han comparado el efecto de distintos tratamientos sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y renal en pacientes con enfermedad clínica asociada (HOPE, INVEST, VALUE, EUROPA, PEACE, CAMELOT, IDNT RENAAL). Ígualmente, los pacientes con lesión de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, elevación ligera de la creatinina plasmática y engrosamiento carotídeo) han sido objeto de diversos ensayos que analizaban el pronóstico cardiovascular y renal (LIFE, IRMA2, MARVAL). Sin embargo, no existen estudios dirigidos a prevenir el desarrollo de dicha lesión de órgano diana, en una fase inicial de la afectación cardio-renal en la que sólo están presentes uno o varios factores de riesgo. El estudio BENEDICT dirige su atención hacia esta fase inicial, con el objetivo de analizar el efecto de dos esquemas terapéuticos diferentes sobre la aparición de microalbuminuria en pacientes de alto riesgo cardiovascular como son los diabéticos tipo 2. Tanto la enfermedad cardiovascular como la renal requieren para su aparición y desarrollo la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad-sobrepeso, etc). Habitualmente en esa fase inicial el sujeto es detectado en el ámbito de Atención Primaria, y es en ese momento cuando una intervención adecuada puede frenar la progresión de la afectación cardiovascular y renal. En una segunda fase aparece signos de lesión de órgano diana (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, elevación ligera de la creatinina plasmática y engrosamiento carotídeo), detectados tanto en el ámbito de Atención Primaria como Especializada. La detección de dicha lesión de órgano diana supone una estratificación del riesgo del paciente en los rangos más elevados y, en consecuencia, unos objetivos terapéuticos de control más agresivos. En esta fase, esta intervención agresiva puede frenar la progresión de la lesión o, en algunos casos revertirla, con la consiguiente mejora en el pronóstico cardiovascular. Finalmente, la aparición de enfermedad clínica asociada (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y arteriopatía periférica) supone la fase final de la afectación vascular, en la que el riesgo es muy elevado, pero las posibilidades de revertir dicha afectación son escasas. Art Perif ATEROSCLEROSIS IRC Normoalbuminuria <20 Excreción urinaria de albúmina (mg/l) Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD >200 MUERTE - IRCT

7 Microalbuminuria en la DM
El riñón informa precozmente acerca del resto del árbol vascular Marcador de enfermedad de pequeños vasos tanto en riñón como en corazón Indicador de lesión vascular Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV Predictor de mortalidad cardiovascular Incrementa la tasa de mortalidad un veces La eliminación urinaria de albumina es el signo clinico mas precoz de nefropatia diabética. Para medir de forma precoz la afectación renal del diabético se utiliza la microalbumiuria. La cifra de proteinuria suele ser negativa con albuminurias hasta mg/dia. Por ello la microalbuminuria es un marcador mas sensible y precoz. Puede haber microalbuminuria (por ejemplo mg/dia y la proteinuria es negativa).

8 Grados de proteinuria en la DM
30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h NORMAL MICRO- ALBUMINURIA Nefropatía diabética INCIPIENTE PROTEINURIA ESTABLECIDA RANGO NEFRÓTICO 30 mg/gr creat 300 mg/gr creat Se muestran los distintos grados de proteinuria. Es importante determinar que cuando aparece la albuminuria YA EXISTE NEFROPATIA. Y esta lesión es potencialmente reversible. No obstante lo mas importante es prevenir la aparición de albuminuria Lo importante de esto es que la nefropatia incipiente es potencialmente reversible, mientras que una vez establecida la nefropatia es mas dificil recuperar la lesion renal. Estadio 1 Prevención Primaria Hipertrofia Renal e Hiperfiltración Estadio 2 Lesión Renal sin expresión Clínica Estadio 3 Prevención Secundaria Nefropatía Incipiente (Microalbuminuria) Estadio 4 Prevención Terciaria Nefropatía Establecida (Proteinuria - Insuficiencia Renal) Estadio 5 Insuficiencia Renal Terminal CUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA 2,3% 2,8% 2% V IV III I - II

9 Proteinuria, Riesgo de Cardiopatìa Coronaria y AVC en DM 2
Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L AVC CC P<0.001 Incidencia (%) 10 20 30 40 La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales La presencia de eliminación elevada de albúmina en orina es un excelente marcador no sólo de progresión de la nefropatía diabética sino además de morbimortalidad cardiovascular. No existe un umbral a partir del cual la presencia de albuminuria tenga relación pronostica de mortalidad cardiovascular. Eliminaciones urinarias de albúmina en el rango microalbuminuria ya predicen incremento de mortalidad, que es mayor cuanto más elevada es la eliminación urinaria de albúmina. Estos resultados avalan la elección de la albuminuria como objetivo de tratamiento y su reducción como un marcador fiable del pronóstico de la evolución cardiovascular y renal del paciente. Referencias: Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039

10 Incidencia de mortalidad CV por presencia de albuminuria
Tasa de incidencia neta (mortalidad total/1000 Personas-año (n=40,548)4) 30 20 10 0-10 10-20 3,5 4,5 >200 29,1 Macroalbuminuria Microalbuminuria Normoalbuminuria 20-200 11,2 se observa la tendencia ascendente de la incidencia de eventos a medida que la excreción urinaria aumenta, tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos. Excreción urinaria de albúmina (mg/l) Circulation 2002;106:

11 Prevalencia de trastornos clìnicos asociados segùn la Funciòn Renal
7,3 2,7 2,4 10,9 10,3 7,8 4,3 3,1 11,1 15,6 8,9 3,9 7,9 12,3 23,6 18,9 11,8 20,9 9,0 24,0 10 20 30 40 50 FG  75 ml/min/1,73 m n 594 (23,6%) FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%) FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%) FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%) Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular arterial periférica Insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda FG, filtrado glomerular Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey) Grupo Oviedo Hipertensión 2005 Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58

12 Prevalencia de microalbuminuria
5-10% de la población no diabética 5-20% de los hipertensos varía según el tratamiento y ámbito del estudio: MAP o realizados en unidades de HTA (20-40%) 23% de los diabéticos tipo 1 35% de los diabéticos tipo 2 macroalbuminuria 5% insuficiencia renal 5-8% La eliminación urinaria de albumina es el signo clinico mas precoz de nefropatia diabética. Para medir de forma precoz la afectación renal del diabético se utiliza la microalbumiuria. La cifra de proteinuria suele ser negativa con albuminurias hasta mg/dia. Por ello la microalbuminuria es un marcador mas sensible y precoz. Puede haber microalbuminuria (por ejemplo mg/dia y la proteinuria es negativa).

13 Influencia de la HTA y la glucosa sobre la microabuminuria (AusDiab)
RCV Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003

14 La albuminuria es tóxica
El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos. Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en nefropatía incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando no hay nefropatía). Las actitudes mas importantes para prevenir la nefropatia diabética son: la reducccion de la albuminuria (si ya existe) y la prevencion de la misma en el caso de que no se detecte.

15 Objetivos Conocer la prevalencia de albuminuria (MAU) y morbilidad cardiovascular, en población diabética e hipertensa atendida en el ámbito de atención primaria (AP) en España y su relación con el tiempo de evolución de la diabetes.

16 Diseño Estudio transversal, nacional, multicéntrico en pacientes hipertensos y diabéticos seguidos por médicos de Atención Primaria de toda España. Cada investigador incluyó 12 pacientes: 2 pacientes HTA sin alteración del metabolismo HC. 6 pacientes HTA con glucemia basal alterada 4 pacientes HTA con DM2 conocida

17 Metodos Talla, peso y PA se midieron en condiciones de práctica clínica Se midió la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana mediante tiras Microalbustix. Se definió MAU+ a la relación albumina/creatinina >3,4 mg/mmol. El filtrado glomerular (FG) se calculó por la fórmula MDRD abreviada MDRDa = 186 × [creatinina(mg/dL) sérica] –1.154 × [edad] – × [0.742 en mujeres]

18 Escala colorimétrica de Microalbustix®

19 Descripción general de la población de estudio
Media DE Edad (años) 64,8 9,1 IMC (Kg/m2) 30,3 4,6 PAS (mm Hg) 142,1 14,2 PAD (mm Hg) 81,7 8,6 Claudia: Por qué nos planteamos hacer un modelo también en ppt? 48.7% varones

20 Descripción general de la población de estudio
Variable Mediana Q1- Q3 Alb/creat (mg/mmol) 4,5 1,7- 9,1 FG (ml/min/1,73m2) 69,7 58,3 – 82,9 Cuartiles

21 Riesgo de MAU por años de evolución de la diabetes
El riesgo (OR) aumentó 1,3 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,96 veces en los de años y 1,6 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2. El menor riesgo de los de mas de 15 años se debe quizás al n Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años 1,30 (1,04-1,63) 10-14 años 1,96 (1,50-2,57) ≥15 años 1,64 (1,22-2,21)

22 Riesgo de FG por años de evolución de la diabetes
El riesgo (OR) aumentó 1,9 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 2,3 veces en los de años y 2,8 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2. Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años 1,93 (1,51-2,48) 10-14 años 2,33 (1,79-3,04) ≥15 años 1,82 (2,10-3,78)

23 Riesgo de enfermedades asociadas (por años de evolución de la DM)
El riesgo (OR) aumentó 1,4 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,8 veces en los de años y 2 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2. Enfermedad clínica asociada: Enfermedad renal. Enfermedad vascular periférica. Enfermedad cerebrovascular: Enfermedad cardíaca. Retinopatía avanzada. Variable independiente: tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años 1,39 (1,14-1,70) 10-14 años 1,83 (1,47-2,27) ≥15 años 2,04 (1,59-2,63)

24 Conclusiones La MAU es un marcador de riesgo modificable en los hipertensos con DM2 y es una alteración precoz que aumenta con los años de evolución. El factor tiempo es un dato importante a tener en cuenta ya que se asocia además, con mayor deterioro del Filtrado Glomerular, y más Enfermedad Vascular.

25 Conclusiones Las estrategias útiles para prevenir y manejar la nefropatía diabética precoz Control metabólico de la glucemia Control de factores de riesgo: Hipertensión: PA<130/80. Dislipemia: LDL <100 mg/dl Bloqueo del sistema renina-angiotensina Cambios en estilo de vida: dieta, tabaco, sedentarismo Detección precoz de la microalbuminuria