¿Cómo enfrentarse a un niño que no quiere comer? Universidad Hispanoamericana Cátedra de Pediatría ¿Cómo enfrentarse a un niño que no quiere comer? Dra. Johanna Solís Pediatra

“Doctor, mi hijo no quiere comer” Tema central en las consultas pediátricas en niños entre 2 a 6 años (Chatoor et.al, 1998) Los hijos que no comen adecuadamente, por lo menos de la manera que los padres desean, son una fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000) Sentimientos de los padres: pérdida del control, estrés, incompetencia, culpa y frustración (Haslam, 1994; Douglas, 1998; Reifsnider et.al, 2000) 

Prevalencia 10-25% de las consultas El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias. El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas. El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos

Disturbios alimenticios en la niñez... Actos naturales y espontaneos que algunas veces pueden transformarse en violentos confrontamientos entre niños y sus padres o cuidadores

Es importante recordar que... ¡El apetito del niño pocas veces coincide con las expectativas de los padres !

“barómetro del buen cuidado”. “Mientras el niño más coma más va a crecer.” “Los niños que comen mejor son más sanos.” “Me da susto que se enferme si baja de peso.” Madres usan el apetito de sus hijos como “barómetro del buen cuidado”.

Determinar si la falta de apetito es verdadera o puede ser explicada por otros fenómenos Pese a tener un apetito normal, éste sea menor al que la madre desea. Que rechace los alimentos altamente valorados por los padres; espinacas. Que algunos días coma más que otros.

Que sólo coma ciertos alimentos y golosinas y rechace la comida. Que coma sólo con ciertas personas. Que reciba pocos alimentos sólidos y que prefiera los lácteos

Descartadas las condiciones anteriores Determinar si la falta de apetito corresponde o no a una causa orgánica.

Etiología del mal apetito J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46 Sociales Genéticos Dietéticos Conductuales Médicos Many children who exhibit eating problems have had a past history of organic difficulties which are usually resolved during the office visit. The etiology of eating problems is multifactorial, but at an early stage, children may be considered to have a psychological-based feeding difficulty. Given enough time, all children with eating problems can develop behavior problems regardless of the initial precipitating cause, and these persist even after the organic problems have been resolved. Factores

Sociales El entorno familiar modula el apetito y los hábitos alimentarios del niño.

Genéticos No plenamente identificados Predisposición hacia el gusto sobre algunos alimentos. Modulados por estímulos externos Respuesta final del niño

Dietéticos Lactancia materna favorece la adaptación a una alimentación sólida. Fórmulas podrían estimular el gusto hacia alimentos más azucarados.

Conductuales Familias angustiadas por la alimentación de sus hijos. Generan conductas represivas frente a su negativa de comer. Refuerzo negativo que perpetua el cuadro.

Médicas: Orgánicas y/o Psiquiatricas Rechazo selectivo. “Picky eater”. Patología orgánica. Patología psiquiatrica.

Rechazo selectivo Frecuente Preescolares Rechazo persistente a ciertos alimentos que compensa consumiendo otros.

Given the challenges inherent in feeding these toddlers it is no wonder that so many mothers believe they are dealing with significant problems. They are. - slowed growth rates, temper tantrums of the terrible two who need autonomy yet are highly dependent, limited tooth development and evolving feeding skills Consumo inadecuado en variedad y posiblemente en la cantidad de alimentos, con rechazo de alimentos familiares o no....

Los niños selectivos, Picky eaters, se caracterizan por: Un bajo interés hacia los alimentos Frecuentes oscilaciones en la preferencia y aceptación de los grupos alimenticios (Clin Pediatr. 2003; 42:209-17)

Consumo limitado de alimentos (Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994) Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos (Douglas, 1998) Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específica (Carruth et.al, 1998) Mayor tiempo de duración de las comidas: los picky tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no picky (19,7 minutos) (Reau e cols, 1996) Se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el alimento (Rydell et.al, 1995)

Severa (anorexia) Leve (picky) Kedesdy and Budd Eating problems range from mild to severe and a “picky or finicky eater” refers to those at the mild end of the spectrum. we are implying a mild condition – probably a variant of normal development. The mother who brings us these children is however concerned that they are further along the spectrum of feeding disorders and are vulnerable for nutritional and socially stigmatizing outcomes. Kedesdy and Budd

‘Picky Eating’ Europa larga escala de comportamientos Picky Eater (I) Not Picky Eater (J) Porcentage de Entrevistados % Gustan de algunos alimentos solamente 73%J 16% Nutricion balanceada y completa 7% 62%I No le gusta probar alimentos nuevos 48%J 15% Come poca cantidad 43%J 10% Rechazan grupos específicos de alimentos 37%J Saltan comidas 30%J 8% Nunca tienen hambre 18%J 5% Tamanho da Base: 1,095 1,387 Banner 1 Como você descreveria o comportamento alimentar do seu filho de x anos? Favor selecione tudo que se aplica. 22

Patología orgánica Enfermedades crónicas: - Gastrointestinales: Enf celiaca, parasitosis,intolerancia a lactosa, alergias alimentarias. - Urinarias: ITU, insuficiencia renal. - Respiratorias: FQ, TB, bronquiectasias. - Cardiovasculares: cardiopatías congénitas. - Autoinmunes - Neoplasias

Patología orgánica Anomalías estructurales - Nasofaringea: atresia de coanas, fisura labio palatina, macroglosia, hipertrofia adenoamig- dalina severa. - Laringo-traqueales:malacia. - Esófago:Fístula traquea esofágica - Alteraciones del neurodesarrollo.

Patología psiquiátrica - Anorexia infantil - Trastorno del ánimo - Aversión sensorial a la comida - Postraumático

Puede tener origen orgánico o comportamental Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60. Anorexia Fisiológica Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional (Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001) Anorexia Verdadera Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental (Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

Anorexia Selectiva Failure to Thrive Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60. Anorexia Selectiva Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas   (Galloway et.al, 2003) Failure to Thrive Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso (síndrome del niño vulnerable) Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias, negligencia y privación de cuidados y cariño (Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002)

Causas Orgánicas - LOCALES Lesiones orales, glosso-faríngeas - SISTÊMICAS Manifestaciones Prodrômicas Infecciones (principalmente problemas respiratórios) Desórdenes metabólicos o congênitas Desórdenes del sistema nervioso central GASTROINTESTINALES Motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias) Parasitosis Intestinales NUTRICIONALES Vitaminas y/o deficiências de minerales Desnutrición ALIMENTICIOS Temperatura, sueño, cansancio, actividad , edad

Psíquicas Disturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano) Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos) Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños

Alimentación Otras causas . - Destete y/o introducción alimenticia inadecuados - Monotonía alimenticia - Papillas licuadas - Peculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura Otras causas - Condiciones ambientales físicas desagradables - Desacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

Resisten a gustos específicos texturas o olores Empieza a los seis meses o al principio de la alimentacion complementaria Come mejor al recibir comida favorita Desequilíbrio de nutrientes específicos y puede resultar en un retraso motor - oral

- Rechazo seguido a eventos traumáticos - Prefiere alimentos licuados atorarse, manipulación oral, intubación prolongada - Prefiere alimentos licuados - Rechazo alimentarse por si mismo y con comida en la boca - Tenso cuando está listo para comer o cuando la hora de la comida se aproxima

“Mi hijo no come...” ¿Y ahora ? Evaluación

Manejo del Niño que no Come Anamnesis detallada (con la intención de excluir las causas orgánicas) Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?) Examen clínico Evaluación Antropométrica (IMC, Curvas) Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica)

Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio: - Hemograma - Examen de orina - Frotis seriado de heces.

En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma. La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito. Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detectables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

- No existen exámenes de laboratorio de rutina . Solo se solicitarán si: La evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño. Si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

Conductas a seguir

Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo: - Tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar. - Aclarar que el niño no está desnutrido. - Reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

Conductas a Seguir Separar el juego de la comida. Ofrecer la alimentación en un ambiente relajado, sin otros estímulos, permitiendo que el niño coma la cantidad deseada El control antropométrico y de refuerzo de indicaciones debe ser periódico.

Tx con mdx: No deben indicarse. Su efecto placebo no ha sido evaluado hasta ahora. Los más usados en nuestro país son la ciproheptadina, dihexazin, carnitina, alanina. Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulantes del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutrición grave era de gran prevalencia y en que sumado al mayor aporte de macronutrientes para la recuperación nutricional, se aportaban vitaminas y minerales.

No hay evidencias de un efecto favorable sobre él apetito de las vitaminas A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B6, B12, Calcio, cobre o magnesio. El zinc es uno de los pocos nutrientes específicos respecto del cual hay antecedentes suficientes para relacionarlo con alteración de la conducta alimentaria

y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas… Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

Gracias !!