Claudia Paola González Saboya Otorrinolaringología X Semestre CUERPOS EXTRAÑOS Claudia Paola González Saboya Otorrinolaringología X Semestre

Tracto Aerodigestivo superior CUERPOS EXTRAÑOS Nariz y oído Tracto Aerodigestivo superior

NARIZ Y OÍDO

INTRODUCCIÓN Múltiples razones: Curiosidad, exploración de partes del cuerpo, diversión. Factor iniciador: prurito, irritación provocada por rinitis, otalgia. A veces la presencia del cuerpo extraño pasa desapercibido = infección, necrosis, licuefacción del tejido (baterías alcalinas).

EPIDEMIOLOGIA Manejo de la pinza: 9 meses. + fnte: 2 a 3 anos. (1 a 2 – 4 a 5 – 6 a 8 – 9 a 12). Relacion inversa entre tasa de incersion de cuerpos extranos y desarrollo cognocitivo. (inhibe el deseo). Se tiende a introducir objetos en cavidades consistentes con la lateralidad. (Stomatios.et.al) Epoca: Vacaciones – Navidad. (Juegos sin supervision).

EPIDEMIOLOGIA Objeto mas frecuente: redondeo, esferico, ovalado: juquetes, granos y semillas, perlas, bolas, fragmentos de papel. Otros: puntas de lapiz, partes de dulces (mashmellows), esponjas, borradores, partes de galletas, carne. – insectos.

CUADRO CLÍNICO Nariz 0.1% de emergencias pediátricas. Obstrucción nasal. Rinorrea fétida y/o purulenta. Unilateral. Epistaxis. Dolor Silbido Ronquidos y respiración oral. Fiebre e irritabilidad. Oído Asintomáticos Otorrea Acufenos Otalgia Hipoacusia. Perforación timpánica. Signos de estenosis y necrosis en piel.

Diagnóstico Clínico: Visualización directa Radiografía simple? Ubicación, forma, profundidad del objeto (Rinoscopia . Otoscopia) Radiografía simple? no visualización del objeto - Ubicación exacta. Limitaciones: Radio-lúcido, refringente, tamaño significativo.

Diagnósticos diferenciales Tapon de cerumen. Neoplasias en CAE. Polipos Desviacion Septal. Masas nasales. Rinitis Atresia de coanas.

COMPLICACIONES INICIALES X manipulacion erronea, exesiva, intentos repetitivos, prolongados, dolorosos: Epistaxis Perforacion septal – timpanica. Infeccion Inflamacion local Laceracion del CAE. Estenosis o necrosis de la piel del CAE. Otras: apnea del sueno, celulitis facial (celulitis preseptal, orbitaria, abcsesos, trombosis de seno cavernoso), septicemia, tetania. Miedo.

Manejo Nasal Anestésico local: lidocaína sin epinefrina spray (Dosis max 3mg/kg ó 0.3 ml/kg de lidocaína al 1%). Esperar 10 min. No se recomienda vasoconstrictores tópicos previos: Movilización errónea – posible aspiracion. - Elevar la punta nasal. Presión positiva: Técnica Sorrells: Catéter por fosa contralateral. Soplar. Navitsky: Fuente de O2 al 10-15L/min. Irritación Estornudo. Lavado nasal. – pp con ss.

Extracción Mecánica Comun y efectiva. Ojo con empujar el objeto – visión directa. Superficie suave/lisa: Fórceps. Objetos suaves: succión fuerte. Objetos esféricos, cilíndricos, irregulares: Ganchos romos o alambres en asa. Objetos animados: Inmovilizar con líquido primero.

Extracción de Kats Lente Hopkins 0- 30° - Anestesia general * Imanes – cuerpos metalicos, pilas.

Manejo post extracción Signos de inflamación: Lavados nasales con solución salina por una semana. Signos de infección: Manejo antibiótico local o sistémico dependiendo de extensión.

Técnicas de Extracción Sedacion en ninos y adultos ansiosos. Semisentado o decubito lateral. Insector – aceite mineral – lidocaina gel. Extracción mecánica Visión microscópica Otoscopio con lente removible Irrigación – Angiocatéter 20 ga. Jeringa 60 ml. Solución salina 0.9% Agua TIBIA Succión Extracción completa No haya 2do Cuerpo Extraño Integridad de membrana timpánica No proceso infeccioso No laceraciones de CAE CAMBIAR DE MÉTODO cuando.. Migración del CE hacia el fondo del CAE Sangrado excesivo Edema importante Dolor importante

CE Especiales No fnte. St cronicos – sinusitis. Vía endoscópica CE en senos paranasales Rinolitiasis Pilas en CAE y cavidad nasal No fnte. St cronicos – sinusitis. Calcificacion de CE. St: obstruccion, Rinorrea purulenta. Vía endoscópica Rinoscopia anterior Nasosinuscopia rígida Tomografia. Localización Tx exposición Voltaje Composición qx Imán? Ulceracion de tej, necrosis, perforacion – tabique. Otorrea oscura, otalgia, ulceracion – oido.

Complicaciones Epistaxis Perforación septal Infección Inflamación local Perforación de membrana timpánica Apnea del sueño Celulitis facial Celulitis preseptal, orbitaria, absesos, TSC.

Cuerpos Extraños en Tracto Aerodigestivo Laringe Tráquea Bronquios Esófago

Epidemiología La muerte por asfixia secundaria a aspiración de CE es la 4ta causa más común de muerte accidental en USA. Aproximadamente 3.000 muertes se registran anualmente en USA, como consecuencia de la aspiración de CE.

Etiología y población en riesgo Niños 12m – 5 años de edad = grupo de > riesgo. Los niños < 5 años representan el 84% de los casos y los < 3 años suman el 73%. Exploración mundo a través de la boca. Inmadurez de la dentición y carencia de molares 4a. No apropiada coordinación del sistema neuromuscular que interviene en el proceso de deglución y protección de la vía aérea. Los “buenos modales” no son aprendidos o aplicados de manera adecuada por los niños.

Ce más aspirados.. Materiales orgánicos Vegetales: Manís, nueces, almendras, zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, bolos de comida, semillas de frutas, crispetas, etc. Materiales inorgánicos Especialmente juguetes plásticos. Dulces, clavos, “chinches”, clips, alfileres, baterías, piezas de joyería, dardos, fragmentos de vidrio, pedazos de termómetros, ganchos y accesorios para el pelo, rocas, bombas inflables, dientes o prótesis dentales, etc. Las monedas constituyen el objeto más frecuentemente encontrado en el esófago.

Localización Objetos globulares grandes Hipofaringe o laringe Pueden obstruir completamente la vía aérea. Más allá de los pliegues vocales tienden a migrar hacia los bronquios fuente o más periféricamente. Objetos cortantes Laringe o en la tráquea. Factores de riesgo para que un cuerpo extraño se aloje en la tráquea incluyen: Traqueomalacia Anillos vasculares comprimiendo extrínsecamente la luz Estenosis traqueal Cirugía traqueal previa Pacientes con esfuerzo respiratorio débil. Objetos punzantes con cabezas relativamente voluminosas (alfileres, chinches o clavos) La punta hacia la luz proximal la porción más pesada del objeto “cae” hacia el tracto aéreo antes que la parte puntuda.

Localización CE bronquiales > Frec Bronquio fuente derecho (BFD) o distales a éste Diámetro BFD > bronquio fuente izquierdo (BFI). El ángulo de divergencia del BFD respecto del eje traqueal es más agudo, mientras que el BFI tiende a ser más abierto. La carina está ligeramente desplazada a la izquierda de la línea media del eje longitudinal traqueal. El pulmón derecho usualmente maneja un mayor flujo de aire que el izquierdo a nivel de los bronquios fuente. CE esofágicos Por debajo del músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior). El 2do sitio más frecuente es la unión esofagogástrica. Las otras dos estrecheces anatómicas del esófago (cruce del arco aórtico y la bifurcación bronquial) no suelen representar mayor riesgo, a menos que exista una patología obstructiva intrínseca o extrínseca de base.

Etapas clínicas Sensación de atoramiento, paroxismos de tos, inhabilidad para hablar, náuseas y potencialmente obstrucción completa de la vía aérea. Asintomático o silente: Una vez los reflejos de defensa se fatigan y el CE se aloja “Mejoría transitoria”, diagnóstico errado o tardío en vista de la “resolución” de los síntomas. Se presentan síntomas de las potenciales complicaciones subsecuentes Minutos a meses después del episodio. Tos, fiebre, hemoptisis, neumonía, abscesos, atelectasia, hemotórax, neumotórax, perforación, mediastinitis, fístula broncocutánea e incluso la muerte.

Historia y Examen físico Importante!! No subestimar un evento de atoramiento presenciado por otra persona, aún en ausencia de síntomas respiratorios. CE laríngeos no globulares, que obstruyan parcialmente la vía aérea, se manifiestan con: Disfonía, Tos bitonal Estridor bifásico Ocasionalmente dolor.

Signos de CE traqueal La “palmada audible” El “golpe palpable” Mientras inspira o tose con la boca abierta, oyéndose el golpe del cuerpo extraño contra las paredes de la tráquea. El “golpe palpable” Equivalente al frémito táctil de los soplos cardíacos, en el que al colocar un dedo sobre la tráquea, se siente el golpe del CE al moverse dentro de la misma. La “sibilancia asmatoide” Es una sibilancia audible directamente o con el fonendoscopio a nivel de la tráquea y que casi no se detecta en el tórax.

… Estridor Puede ser bifásico si el CE está en la tráquea extratorácica o expiratorio si se encuentra en la tráquea intratorácica. La obstrución de la vía aérea puede ser total y una traqueostomía de urgencia puede resultar completamente inútil. En ocasiones, el CE puede migrar o moverse, por lo que el paciente debe auscultarse repetidamente antes de definir la conducta terapéutica. Ocasionalmente, un cuerpo extraño esofágico puede comprimir extrínsecamente la tráquea síntomas respiratorios que pueden ser interpretados como un CE en la vía aérea. En ocasiones, niños mayores pueden negar enfáticamente un episodio de aspiración o ingestión de CE por temor a ser reprendidos.

Signos de Alarma Vómito Nauseas Sialorrea Odinofagia Hematemesis Dolor abdominal Intolerancia a la vía oral Dificultad respiratoria severa Incapacidad para hablar o toser Síntomas respiratorios por compresión

Diagnóstico Imagenológico Radiografía AP/PA y lateral de cuello. Inspiración - espiración Poca sensibilidad 2/3 normales Atrapamiento de aire Desviación bronquial contralateral

Primeros auxilios La maniobra de Heimlich (compresión abdominal) >1 año / Paciente incapaz de toser o hablar / Riesgo de lesionar los órganos intraabdominales. <1 año 2. Posición supina. Alteración del estado de conciencia Posición supina y se examina la cavidad oral traccionando la mandíbula o con un laringoscopio de intubación.

Primeros auxilios Si se observa un cuerpo extraño, se puede tratar de extraer con los dedos o una pinza (McGill, idealmente) si se dispone de ella. No se debe manipular a ciegas la cavidad oral ni sostener al infante de los pies con la cabeza hacia abajo. Puede desalojar un CE bronquial y dirigirlo a la tráquea, Obstrucción no complicada en una potencialmente catastrófica. Si no es posible con lo anterior, entonces: 1. Broncoscopia de urgencia, 2. Traqueostomía En bebés o niños, la cricotiroidotomía está contraindicada

Imagenología Rutina es una radiografía PA ó AP y lateral de tórax. Si se sospecha un cuerpo extraño en hipofaringe, laringe o tráquea, proyecciones PA ó AP y lateral de cuello son útiles. Estudios con fluoroscopia pueden ser útiles para evaluar la vía aérea dinámicamente, pero la radiación es considerablemente mayor.

Nuez (no visible) en bronquio fuente izquierdo. Rx en inspiración. Signo de Holzknecht Nuez (no visible) en bronquio fuente izquierdo. Rx en inspiración. Nuez (no visible) en bronquio fuente izquierdo. Rx en espiración. Evidente hiperinsuflación en el pulmón izquierdo por efecto de válvula y desviación a la derecha del mediastino.

Proyecciones incluyendo el abdomen ayudarán a visualizar un CE en estómago o más distal aún. Las proyecciones laterales son útiles particularmente para descartar súper-imposición de varios objetos. La sospecha de una batería se considera una urgencia quirúrgica, por el goteo de materiales altamente corrosivos.

Manejo De elección es la extracción endoscópica. “Regla de dos” Cirugía: 1. Historia clínica positiva para aspiración / ingestión de CE. 2. Examen físico (+) o altamente sugestivo. 3. Hallazgos radiológicos. 2/3: Endoscopia rígida (Diagnóstico –terapéutico de elección). Sino – toracotomia. Gram y cultivo con broncoscopio PARA DEFINIR AB.

COMPLICACIONES Atelectasias Neumonia postobstructiva. Mediastinitis Fistula broncocutanea. Muerte.

Bibliografía MANAGEMENT OF FOREIGN BODIES IN THE AIRWAY AND OESOPHAGUS. Hugo Rodríguez, Giulio Cesare Passali, Dario Gregori, Alberto Chinski, Carlos Tiscornia, Hugo Botto, Mary Nieto, Adrian Zanetta, Desiderio Passali, Giselle Cuestas. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Published by Elsevier Ireland Ltd 2012 FOREIGN BODIES IN THE EAR, NOSE, AND THROAT. Steven W. HEIM, MD, MSPH, And KAREN L. Maughan, Md. University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia. American Family Physician.Volume 76, Number 8. October 15, 2007 Guía HUSI- Cuerpos extraños en Oídos y Nariz. TRACHEOBRONCHIAL FOREIGN BODY ASPIRATION IN ADULTS. Michael Boyd, MD, Arjun Chatterjee, MD, Caroline Chiles, MD, and Robert Chin, Jr., MD. Southern Medical Journal • Volume 102, Number 2, February 2009