HDA PER HIPERTENSIÓ PORTAL 26/05/2011 Servei de Digestiu Hospital de Sabadell Difereix una mica amb el maneig per les característiques del pacient, i sobretot pq a part de la hemorràgia, apareixen altres complicacions de maneig urgent.

Història natural HTportal és la complicació més freqüent de la cirrosi (CH) Varices en el 40% dels CH compensats i en el 60% dels descompensats (GR: A) 25% presentarà una HDA durant el seguiment (GR: A) Tot i que l’enfoc, és molt pràctic pel maneig aquí a urgències, només us faig un mínim apunt, del que és la història natural de la HT portal El 25% dels CH presentarà una HDA durant el seguiment Gastroenterol Hepatol 2005;28(Supl 5):1-26

Importància del maneig Mortalitat 1res 48 h és del 5-8%, el 20% les 1res 6 setmanes de l’HDA (GR: A) 30-40% recidives tenen lloc les 1res 6 setmanes. El 15% durant els 1rs 5 dies (GR: A) La probabilitat de supervivència a l’any, es redueix 50% després del 1r episodi hemorràgic (GR:B) Risc de mortalitat (1res 48h): 5-8% Gastroenterol Hepatol 2005;28(Supl 5):1-26

Hemorràgia aguda per varices esofàgiques (VE)

Emergència mèdica → Atenció precoç La millora del tractament global: Reanimació i cuidats generals Tractament farmacològic Endoscòpia El maneig inicial de les 2 vies, transfusió, SNG, diagnòstic clínic... i estabilització, no el tornaré a repetir pq és idèntic al que ha explicat la pilar Mortalitat 40% Mortalitat 15-20%

Tractament Estabilització i reposició de la volèmia Hemostàsia de la variu sagnant Endoscòpia + Farmacològic Prevenció i tto de les complicacions El primer punt és igual al comentat per la pilar, no hi entrarem TAS ≥ 90 mmHg con coloides. tto alrededor de 24 % (8 g/dl Hb)

Tractament farmacològic Administrar immediatament si ↑ sospita Metoclopramida 10 mg IV Somatostatina→ 250 µg IV bolus + bomba perfusió contínua 3 mg / 250 cc SF /12 h (a 21mL/h). Possibilitat de doblar la dosi si HDA incontrolada Durant 5 dies o fins a control hemorràgic - Control inicial de l’hemorràgia en el 85-90% dels casos - L’administració temprana millor control inicial de l’hemorràgfia, facilita la FGS i disminueix el risc de recidiva precoç Terlipresina→ 2 mg/4 h. Disminueix mortalitat però més efectes isquèmics Hepatology 2007;46:922-34

Endoscòpia, quan ? ≤ 12 h → estable hemodinàmicament (horari laboral normal) < 6 h → sangrat actiu i/o compromís hemodinàmic IET sí HDA massiva, encefalopatia greu, desaturació. Indicada amb tot pacient amb sospita d’hemorràgia aguda. <12h estable, per fer-se en hores regulars de feina per endoscopistes expert HDA activa : presència de sang vermella per SNG de forma persistent i que no aclareixi amb els rentats, a pesar de la infusió de somatostatina. S’ha de fer quiròfan am anestesista o UCI

Diagnòstic endoscòpic Sagnat actiu. Signes de hemostàsia recent. Sang a l’estómac en absència d’altres lesions. El diagnòstic d’HDA per varius s’estableix per la presència de

Tractament endoscòpic Lligadura o esclerosi Control inicial 80-90 % Elecció lligadura (↓ efectes secundaris, ↓ mortalitat) Esclerosi sí lligadura no disponible o no possible

Tractament Estabilització i reposició de la volèmia Hemostàsia de la variu sagnant Endoscòpia + Farmacològic Prevenció i tto de les complicacions El primer punt és igual al comentat per la pilar, no hi entrarem TAS ≥ 90 mmHg con coloides. tto alrededor de 24 % (8 g/dl Hb)

Incidència d’infeccions bacterianes en la cirrosi amb hemorràgia digestiva 50 % 50 % 40 % PBE La infecció bacteriana oscil·la del 35-66% La profilaxis antibiòtica millora la supervivència 20 % 20 % Al ingrés Durant l’ingrés Ascitis Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999

Infeccions Tots → Paracentesi PBE: Ceftriaxona 2 g/dia Seroalbúmina 1 amp/8 h IV (3 dies) No PBE ni sospita d´infecció activa: Norfloxacino 400 mg/12 h durant 7 dies (cirròtics Child A que tolerin via oral) Ceftriaxona 1 g/24h durant 7 dies IV (cirròtics Child B-C o Child A que no tolerin VO) Per tant s’ha de fer sempre screeing de les infeccions, pq la seva profilaxis, millora la supervivència !!

2. Encefalopatia hepàtica Enemes i/o SNG + lactulosa/lactitol fins que tolerin VO. Via oral dosis per aconseguir 2-3 depos/dia Si comatós → IET 3. Insuficiència renal Corregir i evitar la hipovolèmia És un determinant molt important de la mortalitat hospitalària Dins dels paràmetres establerts prèviament de la conducta restrictivaç I prevenir les infeccions

4. Altres mesures Sí lligadura OH actiu Sucralfat 1 sobre /8 h VO pre-ingesta OH actiu Tiamina 100 mg/día IV i Distraneurine 2-2-2 VO pauta ↓ (sí no disponible: benzodiacepines: ver protocol substitució) Profilaxis de lesions gàstriques per estrés Omeprazol 40 mg/12h IV Ingesta a les 24h aproximandament d’haver-se fet ttm, i amb pacients amb al risc de recidiva es pot esperar una mica més de cara a l’endoscòpia.

Sí TP < 40% (>1.56) i HDA activa Vitamina K 10mg/dia 3 dies Sí TP < 40% (>1.56) i HDA activa Plasma fresc congelat 10-20 mL/Kg Plaquetes < 30.000/L i HDA activa Transfusió de plaquetes 1 unitat/10 Kg pes No existeixen assaigs controlats que hagin evaluat el benefici de transfondre plaquetes o plasma fresc congelat, però per norma general esc

Varices Gàstriques 5-10% HDA en pacients amb HTpo GOV 1 i 2: prolongació de VE ⇒ Tto i pronòstic ≈ VE. IGV 1 (Gàstriques aïllades o fúndiques). ⇒ Fàrmacs = ⇒ FGS: injecció adhesius tissulars (cianocrilat) i en menor mesura lligadura. Tècnica difícil, sí no es controla, linton i TIPS Menys freqüent però més greu, pitjor pronòstic, sobretot pel difícil maneig. Classificació de Sarin.

Gastropatia HTpo 80% dels pacients cirròtics 2,5% d’hemorràgia aguda 12% hemorràgia crònica Tractament farmacològic = FGS: coagulació amb gas argó I no hem de descartar que els cirròtics poden sangrar per una úlcera o qualsevol altre lesió no associada a HTportal

No control o recidiva hemorràgica ?

Primeres 6 h: Transfusió ≥ 4 CH + TAS ≤ 70 mmHg i/o FC > 100x’. Després 6 h: Nova hematemesi ↓ TA > 20 mmHg i/o ↑ FC > 20 x’ Transfusió ≥ 2 CH (independentment de transfusió prèvia o no) per mantenir un Hb > 9 g/L.

Què hem de fer ? Doblar dosi de Somatostatina 6 mg/12 h IV en perfusió continua i bolus de 250 mcg/6 h durant 24-48 h Afegir Terlipresina 2 mg/4 h IV + 2n Tractament Endoscòpic Administrar dosis dobles de somatostatina (6mg/12h ev en perfusió contínua) i bolus de somatostatina 250 mcg/6h (durant 24-48h). També es pot afegir a la somatostatina un altre vasoconstrictor: terlipressina 2mg/4h (bolus ev), en espera del tractament endoscòpic o derivació porto-sistèmica.

Taponament amb Sonda Sengstaken o Linton Control d’HDA 90% casos. Temporal <24 h → Pont x un tto definitiu (IQ o TIPS). Complicacions: ruptura esofàgica, mala tolerància, broncoaspiració. A una unitat de cures intensives Un 5-10% de malalats són refrectaris a ttm mèdic i endoscòpic standard

Tractaments derivatius: IQ o TIPS Són anastomosis porto-cava → ↓ gradient HTP El TIPS ↓† amb els Child C a diferència de la IQ. Acualment s’utilitza més el TIPS. Pràcticament no es realitza IQ. Protesis que comunica la V.cava amb la V. Porta a través de la V. suprahepàtica

Resum...

Actuació inicial Anamnesi + Exploració física Confirmar HDA  TR + SNG si precisa Avaluar la gravetat:  Lleu → TAS >100 mmHg i FC <100 x´→ “Marro cafè o melenes”  Greu → TAS < 100 mmHg i/o FC >100 x´ → “Hematemesi” 2 vies perifèriques gruixudes i opcional 1 central Basic + coagulació + P. creuades + Sang amb reserva Reposar volèmia (TAS ≈ 100 mmHg) Transfusió: Conducta restrictiva Dieta absoluta + Constants vitals

IBP Cirrosi (HTP) NO cirrosi ???????? Confirmar HDA + 2 vies + P. Creuades + Reserva sang + Estabilització hemodinàmica + Dieta absoluta Cirrosi (HTP) NO cirrosi ???????? Somatostatina: 250µg IV bolus + 3mg/250cc SF/12h IV (21mL/h) 5 dies (es pot doblar) IBP IBP + Somatostatina LA Infectat→ Ceftriaxona 2g/24h + Seroalbúmina 1amp/8h IV LA NO infectat→ Norfloxacino 400mg/12h VO o Ceftriaxona 1g/24h IV EH→ Lactitol VO i/o enemes Abstinència→ Tiamina i distraneurine o BZD FGS ≤12h Sí H. activa o inestabilitat ≤6h Sí no control: Re-endoscòpia Sí no control: IQ, Rx, Taponar