TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Guillermo Guevara Ospino HSJD

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Trastorno común y letal de diagnóstico difícil, en donde sólo 10% a 30% de las muertes por TEP son diagnosticadas. La manifestación clínica es inespecífica. Lo mas importante es conocer los signos y síntomas que se pueden producir y una vez que se sospecha realizar los estudios que se necesitan para llegar al diagnóstico.

SINTOMAS Dolor toráxico (pleurítico 90%). Disnea subita (80%). Ansiedad (60%). Síncope (13%). Hemoptisis (30%) Tos (53%). Diaforesis (27%). Triada “clásica”: dolor toráxico, hemoptisis y disnea. (menos del 15%).

SIGNOS CLINICOS Taquipnea (92%). fiebre. (43%) Taquicardia (50%). Sibilancias y/o roncus. Roce pleural. Signos de hipertensión pulmonar: soplo venticular derecho, desdoblamiento del segundo ruido, ingurgityación yugular. Choque

CRITERIOS DE WELLS

ESTUDIOS DE LABORATORIO Hemograma Dimero D Gases arteriales: normal hipoxemia hipocapnia diferencia alveolo alveolar de O2 DIMERO D: ESPECIFIDAD 50%, SENSIBILIDAD 97%….. VALOR PREDICTIVO POSITIVO 60% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 90-95%

RADIOGRAFIA DE TORAX Normal Infiltrados pulmonares Atelectasias laminares Derrame pleural Elevacion diafragmática Signo de Westermark (oligohemia periferica) Joroba de Hampton: infiltrado alveolar generalmente basal con borde inferior convexo. WESTERMARK: HIPERLUMINOSIDAD EN UN AREA DE OLIGOHEMIA

SIGNO DE WESTERMARK área de enfisema local por un defecto de perfusión que conlleva a una hiperclaridad marcada.

SIGNO DE PALLA Agrandamiento de la rama inferior de la arteria pulmonar derecha

ELECTROCARDIOGRAMA Normal Taquicardia sinusal (con algunas extrasistoles) P pulmonares y PR ensanchado Desviacion del eje a la derecha o bloqueo de rama derecha. Signo de McGuinn-White (S1Q3T3) sólo en 15 a 25%).

ECOCARDIOGRAMA Disfunción y dilatación del ventrículo derecho con escasa contractibilidad del VD. Insuficiencia tricuspidea. desviacion a la izq del tabique IV dilatacion de la arteria pulmonar. Baja sensibilidad para ver el trombo en las camaras derechas o en la arteria pulmonar.

ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR Sensibilidad 94-100% Especificidad 95-97% Trombos en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. No permite ver trombos en regiones periféricas o en lóbulo medio o la língula.

GAMAGRAFIA V/Q Macroagregados de albúmina con Tc99m Partículas quedan atrapadas en el lecho pulmonar. Defectos subsegmentarios, segmentarios y lobares. En general los defectos son multiples y bilaterales.

ARTERIOGRAFIA PULMONAR Prueba de oro Se utiliza basicamente para manejo endovascular (aspiracion de trombos, trombectomia por cateter o trombolisis selectiva).

FISIOPATOLOGIA En relación con la función respiratoria: Ventilación de una zona no irrigada hipocapnia broncoalveolar y liberación de mediadores químicos, producen vaso y broncoconstricción. Se produce disminución del surfactante, colapso alveolar y esto lleva a hipoxemia arterial.

FISIOPATOLOGIA En relación con la función cardiovascular: Hay una reducción del lecho vascular pulmonar, aumentando la resistencia al flujo sanguíneo con hipertensión pulmonar secundaria. Se produce insuficiencia aguda del ventrículo derecho y reducción del gasto cardiaco. Se estima que por lo menos se requiere de una pérdida de 50% del lecho vascular pulmonar para que haya elevación significativa de la presión arterial pulmonar y por consiguiente síndrome del cor pulmonare.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumonía EPOC Atelectasia Infarto del miocardio Derrame pleural Pleuritis aguda Cancer pulmonar Neumotorax Diseccion de aorta Edema agudo de pulmón.

TRATAMIENTO ANTICOAGULACION TROMBOLISIS FARMACO MECANICA TROMBECTOMIA PULMONAR