OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

1880-1925: se reconoce la descompresión proximal Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica 1933: eficacia de la SNG Aerofagia: principal causa de distención en obstrucción 1912: valor de la resucitación con fluidos IV 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía Evitar peritonitis o gangrena Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT Disminuyó la morbi-mortalidad

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción Íleo o Pseudooclusión

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL Obstrucción simple: -Parcial o completa -Sin compromiso del flujo sanguíneo Obstrucción compleja (estrangulación): -Necrosis y gangrena son inminentes -Usualmente son obstrucciones completas -Algunas obstrucciones parcialesestrangulación

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Proximal o alta: -Píloro -Duodeno -Yeyuno proximal Intermedio: -Yeyuno medio -Ileon proximal Distal o baja: -Ileon distal -Válvula ileocecal -Colon y recto

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA A- Intraluminal B- Intramural C- Extrínseca o Extramural

INTRALUMINAL Cuerpos extraños Bario Bezoar Heces Cálculos Meconio (fibrosis quística) Parásitos Intusucepción Lesiones exofíticas Otras

INTRAMURAL Congénita: -Atresia, estenosis -Duplicación intestinal -Divertículo de Meckel Inflamatorio: -Enf. Crohn -Diverticulitis -Isquemia intestinal -Enteritis por radiación -Inducido medicamentos AINES Neoplasias: -Primarias: malignas o benignas -Secundarias: metástasis Traumáticas: -Hematoma intramural del duodeno

EXTRÍNSECAS Adherencias -Congénitas -Postoperatorias -Postinflamatorias Hernias: -Externas -Internas Vólvulus Efecto externo de masa: -Absceso -Páncreas anular -Carcinomatosis: “cancer regado en cavidad abdominal” en peritoneo -Endometriosis -Embarazo: raro -Pseudoquiste pancreático

Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada Asa abierta: en un solo punto -descompresión proximal posible -vómito o SNG Asa cerrada (ciega): en 2 puntos -ambos segmentos cerrados -acumula gas y secreciones -adherencias + torción -hernia incarcerada -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula ileocecal competente

Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión, puede llegar a vómito fecaloide Dolor abdominal: dolor abdominal localizado  resistencia involuntaria Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal Síntomas

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Obstrucción: acumula líquido y gas Síntomas y complicaciones: variables Volumen luminal Proliferación bacteriana Alteraciones en la motilidad y perfusión

GAS INTESTINAL 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia Obstrucción: -70% nitrógeno -10-12% oxígeno -6-9% CO2 -1% hidrógeno -1% metano Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireSNG

FLORA INTESTINAL Contribuyen a la función digestiva Estómago e ID proximal  Aerobios Gram + Ileon y Colon  Aerobios Gram – y Anaerobios Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta Ecología alterada  ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas  estásis Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad

FLUIDO INTESTINAL  distención y presión intraluminal Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas Cambios en circulación mesentérica Liberación de toxinas bacterianas Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua

FLUIDO INTESTINAL Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O VIP (péptido intestinal vasoactivo) Prostaglandinas

FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL Obstrucción  Respuesta microvascular Gradiente hidrostático  fluidos mucosa  lumen  Presión  aumenta flujo sanguíneo inicialmente  Presión  flujo sanguíneo comprometido Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema

MOTILIDAD INTESTINAL Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva -hasta donde no haya compromiso vascular de la pared Períodos intensos de actividad:  peristalsis Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar  de la presión Contracciones desorganizadas e inefectivas

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa Cerrada: -Evolucionan más rápidamente -Se entiende mejor si se piensa en la más común y simple: Apendicitis Aguda -Fecalito obstruye la luz del apéndice - secresión moco y peristalsis -Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio) -Náusea y vómito: respuesta reflejahiperperistalsis -8-10 hrs continua  secresión de moco - de presión intraluminal  estasis, crec. bacteriano -Disrupción mucosa

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared -Reclutamiento de células inflamatorias -Inflamación intensa + exudado local -Dolor migra a FID -Fiebre y taquicardia -20-24hrs : compromiso vascular  gangrena y perforación -Plastrón vs peritonitis -Toxinas y  bacteriano  circulación sistémica  shock -Igual: adherencia de Intestino Delgado hernia torción de Intestino Grueso

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa abierta: -Evolución menos rápida -Descompresión proximal: vómito o SNG -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o intestinal -Trastorno hidroelectrolítico -Alcalosis metabólica -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 síntomas principales: -Dolor abdominal -Vómito -Distención -Constipación Diagnósticos diferenciales: -Apendicitis -Diverticulitis -Úlcera péptica perforada -Colecistitis -Colédocolitiasis -Otros

PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 factores claves en historia y ex. Físico: -Cirugía abdominal previa -Caract. dolor (intermitente vs constante) -Distensión abdominal -Ruidos intestinales aumentados Rx de Abdomen: no específicas Labs: -complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis

PRESENTACIÓN CLÍNICA Estrangulación: -Signos peritonitis -Pérdidas de líquidos (3er espacio) -Toxicidad sistémica -Resistencia abdominal involuntaria -Gasto urinario  -Fiebre y taquicardia -Leucocitosis Indicación de cirugía

PRESENTACIÓN CLÍNICA Isquemia intestinal: -Acidosis metabólica - amilasa sérica - fosfato inorgánico - ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP) - lactato sérico No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Rx Abdomen: -Simple y acostado (decúbito lateral) -Confirmar el diagnóstico -Localizar el sitio de obstrucción -Distensión de asas proximales a la obstrucción -Niveles hidroaéreos -Aire libre: perforación de víscera hueca -Ausencia de aire distal (recto) -ID dilatado > 3 cms -Colon proximal > 8-10 cms -Sigmoides > 4-5 cms -Asa centinela (asa fija)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Estudios de contraste: -Tránsito intestinal -Colon por enema -Serie gastroduodenal -Pueden identificar el sitio de obstrucción -Inclusive identificar la etiología -En casos obvios: dolor abdominal náusea y vómitos múltiples niveles HA y colapso colon diagnóstico clínico: no estudio contrastado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES -No mejoría poco tiempo  cirugía -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastado -Medio hidrosoluble -Bario: imágenes más claras si fuga  peritonitis severa si se sospecha perforación  contraindicado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Tomografía Computarizada (TAC): -Puede dar claramente la localización -Si es completa o incompleta -Naturaleza de la obstrucción: malignidad -Patologías adicionales: metástasis, ascitis -Datos de obstrucción: estrechez edema mesentérico engrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Ultrasonido (US): -Abundante líquido libre peritoneal -Asa dilatada akinética -Si diagnóstico de estrangulación es obvio -Estudios de imágenes son innecesarias -No retrasar resucitación y Cirugía

CONSIDERACIONES GENERALES 5 preguntas clave: 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos? 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas? 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH? 4-Es la obstrucción completa o incompleta? 5-Hay posibilidad de estrangulación?

CONSIDERACIONES GENERALES Diagnóstico: 1-Examen físico 2-Exámenes de laboratorio 3-Radiografías y estudios de imágenes

CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO NVO (nada vía oral) Soluciones IV (lactato o salino) Restaurar balance hidroelectrolítico Valoración periódica de electrolitos y pH Sonda Foley (Gasto Urinario)

CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO Monitoreo cardiaco no invasivo Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) SNG: descomprime y previene aerofagia Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal Contra aerobios Gram- y Anaerobios Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

INDICACIONES DE CIRUGÍA Rápido progreso de distensión y dolor abdominal Datos de peritonitis Fiebre  gasto urinario Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis metabólica No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN Adherencias Adherencias tempranas Hernias: Internas Externas Íleo biliar Intusucepción Enf. Crohn Malignidad Vólvulus Enteritis por radiación

ROL DE LAPAROSCOPÍA Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica Liberación de adherencias Enterolitotomía: íleo biliar Fijación de vólvulus Produce menos adherencias

ÍLEO PARALÍTICO Neurogénico: -Lesión medular -Tumor retroperitoneal -Cólico renoureteral Metabólico: -Hipokalemia -Uremia -Trast. Ca y Mg -Hipotiroidismo -Cetoacidosis diabética Farmacológica: -Anticolinérgicos -Opiáceos -Antihistamínicos -Psicotrópicos -Haloperidol -Antidepresivos Infecciosas: -Sepsis sistémica -Neumonía -Peritonitis -Tétanos

PSEUDOBSTRUCCIÓN Síndrome de Ogilvie Íleo paralítico colon : doloroso Distensión: ciego y colon transverso No obstrucción mecánica Riesgo de perforación y peritonitis

MUCHAS GRACIAS!!!