Mejores Prácticas en la Atención del Parto EPISIOTOMIA RESTRINGIDA Dr. Vicente Bataglia Araújo Jefe de Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Nacional - Paraguay

Parirás con dolor GÉNESIS 3:16

La lógica de Archie Cochrane Comparación de las prácticas Práctica inefectiva o dañina Práctica segura y efectiva Beneficios de la práctica no son claros o o o Conocimiento Abandonar la práctica Asegurarse de utilizar la práctica Elegir la mejor práctica disponible No utilice esta práctica de rutina hasta aclarar sus resultados Salva vidas Puede ahorrar dinero (a veces más costoso) Salva vidas Evaluar recursos disponibles Salva vidas? Tomar en cuenta los recursos disponibles Salva vidas Ahorra dinero

“SOLO CONFIO EN DIOS, LOS DEMAS QUE TRAIGAN DATOS” W. E. DEMING

¿COMO EMPIEZA TODA ESTA DISCUSION? Pomeroy 1917 F.Stahl 1895 Ould 1742 Hapsburg1799 C.Braun1857 A.Broomall Credé & Colpe 1890 HACIA EL SIGLO XX La episiotomía a lo largo del tiempo… “Club de los Episiófilos” “Club de los Episiófobos”

¿Y COMO SIGUE TODO ESTO? La episiotomía a lo largo del tiempo… De Lee 1920 La episiotomía a lo largo del tiempo… “Club de los Episiófilos” “Club de los Episiófobos”

EPISIOTOMIA PROFILACTICA 1) Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado 2) Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar y previene el prolapso uterino, ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas. 3) Salva el cerebro del niño de las injurias y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. La incisión de las partes blandas no solamente nos permite acortar el período expulsivo, también alivia la presión sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc. De Lee 1920 Am J Obst Gynecol 1920; 1:(24-44)(77-80)

EL RESULTADO: USO SELECTIVO Y TERAPEUTICO USO RUTINARIO Y PROFILACTICO

PARADIGMA CLASICO Episiotomía rutinaria para prevenir el desgarro perineal severo

Biblioteca dela salud reproductiva de la OMS Sumarios para la toma de desiciones: Prácticas inapropiadas Episiotomía rutinaria para prevenir el desgarro perineal severo comparado con el uso restringido de la misma Rasurado de rutina antes del parto para disminuir el riesgo de infección perineal Enema de rutina antes del parto para evitar la contaminación perineal y reducir las infecciones puerperales y neonatales.

Althabe F, Belizán JM, Bergel E Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Episiotomy rates in Latin American primiparous women: hospital-based descriptive study. BMJ.

EPISIOTOMÍA Aunque la episiotomía se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en el planeta, se introdujo sin evidencia científica sólida de su eficacia. R.Lede 1996

¿Y ASI TERMINA LA DISCUSION? De Lee 1920 Woolley R.D. 1995 A.E.T.C.G 1993 Thacker & Banta 1983 La episiotomía a lo largo del tiempo… “Club de los Episiófilos” “Club de los Episiófobos”

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software 1997

Uso restrictivo de la episiotomía: objetivos y diseño Evaluar los posibles beneficios, riesgos y costos del uso restrictivo frente al rutinario de la episiotomía Evaluar los beneficios y los riesgos de realizar la episiotomía de línea media en comparación con la mediolateral Diseño: metaanálisis de seis investigaciones controladas aleatorizadas Carroli and Belizan 2000.

EPISIOTOMÍA DE RUTINA Presuntos beneficios: Reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado (Ould 1741; Cunningham 1993) Preservación del músculo del piso pelviano y el periné, lo cual conduce a una mejor función sexual y a reducir el riesgo de incontinencia fecal o urinaria (Aldrige 1935; Gainey 1955) Como es una incisión recta y limpia, es más fácil de suturar y cura mejor que un desgarro. Para el recién nacido, un segundo estadio del trabajo de parto prolongado podría causar asfixia fetal, traumatismo craneal, hemorragia cerebral y retraso mental Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad de una distocia del hombro del feto.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Trauma vaginal/perineal severo Necesidad de suturas Trauma perineal anterior/posterior Dolor perineal Dispareunia Incontinencia urinaria Complicaciones de curación Infección perineal Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados Carroli and Belizan 2000.

Uso de la episiotomía restrictiva vs rutinaria implica: Reducción Número de episiotomías 62% Trauma perineal posterior 12% Dolor perineal 28% Suturas perineales 27% Carroli G, Belizán J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

Y EL PISO PELVICO? Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 51-54 Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation: (article). Online J Curr Clin Trials (serial online) 1992 Jul 1; 2 (Document N° 10): (6019 words; 65 paragraphs). 1 figure; 6 tables Allen RE, Hoster GL, Smith ARB, Warrell DW,. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:770-779 Barter R. Median episiotomies and complete perineal lacerations. Am J Obstet Gynecol. 1960; 80: 654-66 Gordon H; Logue M. Perinel muscle function after childbirth. Lancet 1985; 2:123

Y EL PISO PELVICO? FUNDAMENTAL PARA PRESERVAR EL PISO PELVICO Y MANTENER LA ESTATICA PELVICA: CUIDAR INTEGRIDAD DE LOS MUSCULOS ELEVADORES RESPETAR DESCENSO PROGRESIVO (tiempo individual) Y FISIOLOGICO DE LA PRESENTACION EN EL 2º PERIODO DEL PARTO RELATIVA IMPLICANCIA EN ELLO DEL TIPO DE MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO (EPISIOTOMIA SI/NO).

Ejes Vaginales EJE HORIZONTAL Vejiga 2/3 Superiores Vagina Recto EJE VERTICAL Uretra 1/3 Inferior Vagina Canal Anal Anteversión fisiológica uterina, con el eje dirigido al plano depara sosten en plano de los elevadores y no hacia el hiato genito-urinario.

Pelvis Blanda

Pelvis Blanda

IMPLICANCIAS ECONOMICAS Si se utilizara la episiotomía en forma selectiva: …en Argentina se ahorraría U$11.6 a U$20.2/pte …en Latinoamérica U$134.000.000/año …en Cali, Colombia, U$ 282.332/año Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Carroli G, Abalos E, Hutton G. HealthCare to improve the outcomes of labour, delivery and the post-partum period- part 2: Predicting cost-effectiveness from a Cochrane review of effectiveness. Report for the Global Forum for Health Research. En prensa. Conde Agudelo, A. Comunicación personal. Universidad del Valle, Cali, Colombia.

POR LO TANTO, HOY, SIGLO XXI, PODEMOS DECIR QUE EL SER SELECTIVO CON LA EPISIOTOMIA… Ningún aumento en la incidencia de resultados deletéreos importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria) Reducción de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotomía, 0,4% sin ella) Carroli G, Belizán J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

Uso de la episiotomía: conclusiones del investigador Implicaciones para la práctica: Clara evidencia para recomendar el uso SELECTIVO de la episiotomía. Carroli and Belizan 2000, WHO 1999.

PARADIGMA ACTUAL: HOY DIA La episiotomía solo se debe realizar cuando esté indicada: concepto de episiotomía SELECTIVA

Tasa de Episiotomía en Nulíparas Hospital Nacional-Paraguay % PROCESO... Capacitación < 82% Fuente de datos: SIP/CLAP-OPS/OMS/Hospital Nacional-Paraguay

“UN VIAJE DE MILL MILLAS EMPIEZA CON UN PRIMER PASO” Lao Tsé