COMPETENCIAS OBSTÉTRICAS NEONATALES. El Ministerio de Salud (MINSA)emitió la Norma de Funciones Obstétricas y Neonatales (FON) con el objetivo de disminuir.

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1 COMPETENCIAS OBSTÉTRICAS NEONATALES

2 El Ministerio de Salud (MINSA)emitió la Norma de Funciones Obstétricas y Neonatales (FON) con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna perinatal.

3 FON: Son las actividades que están relacionadas con la identificación, atención, seguimiento y cuidado en el proceso de la gestación, parto, puerperio y recién nacido, de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento de salud y de acuerdo con el rol que cumplen en el sistema de salud local.

4 La capacidad resolutiva del establecimiento de salud es la facultad del establecimiento de salud en responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. Nos permite diagnosticar dar tratamiento adecuado a un daño. En su medición y evaluación se consideran tres parámetros.

5 Estructura: relaciona la variable “recursos” con la variable “funciones obstétricas y neonatales”. Nos da como resultado el porcentaje de recursos con que cuenta el establecimiento, conocido como FON RECURSOS.

6 Procesos: valoración de los procedimientos realizados en las actividades según las funciones FON. El resultado lo obtenemos como porcentaje de la observación del cumplimiento de los procedimientos, revisión de historia clínica, encuestas rápidas realizadas a la usuaria y proveedor de servicio, conocido con FON PROCEDIMIENTOS.

7 Resultados: se utiliza indicadores de resultado por cada función obstétrica neonatal, conocidos como FON RESULTADOS. Se obtienen porcentajes de cumplimiento de las actividades que conforman cada FUNCIÓN

8 FON lograr la capacidad resolutiva adecuada en los establecimientos de salud que cumplen con funciones obstétricas y neonatales primarias (FONP) y los que cumplen con funciones obstétricas y neonatales básicas (FONB).

9 La variable “funciones” esta dividida en cuatro niveles: Función obstétrica y neonatal primaria (FONP): centros y puestos de salud.

10 Función obstétrica y neonatal básica (FONB): centros materno infantiles. Función obstétrica y neonatal esencial (FONE): hospitales. Función obstétrica y neonatal intensiva (FONI): hospitales con UCI.

11 FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS (FONP) Comprenden las actividades en el área materna, perinatal y planificación familiar que no pueden dejar de realizarse en los establecimientos que cuentan con personal técnico de salud y pueden o no contar con profesionales de salud. Desarrollan cuatro funciones:

12 1. Consulta prenatal primaria 2. Parto inminente y atención básica del recién nacido. 3. Identificación y referencia oportuna de gestantes y puérperas. 4. Anticoncepción post parto, post aborto.

13 Funciones obstétricas y neonatales básicas (fonb) Comprenden las actividades en el área materna, perinatal que no pueden dejar de realizar los establecimientos de salud que cuentan con: Médico, Obstetra y de Enfermería.

14 Atención las 24 horas del día. Cuentan con sala de parto, laboratorio y área de atención inmediata de recién nacido. Desarrollan 17 funciones: ocho de las cuales, la oferta en la atención y nueve son referidas a establecimiento de mayor capacidad para su solución.

15 1. Atención Prenatal reenfocada y planificación familiar. 2. Parto eutócico y atención básica del recién nacido normal o problemas menores. 3. Retención de placenta no complicada. 4. Hipertensión leve inducida por el embarazo. 5. Hemorragia leve. 6. Desgarro vaginal grado I y Grado II. 7. Reparación de desgarro de cuello uterino. 8. Anticoncepción post parto, post aborto. 9. Trabajo de parto distócico o complicado 10. Recién nacido con complicaciones. 11. Retención de placenta complicada. 12. Hipertensión severa inducida por el embarazo. 13. Hemorragia severa y shock hipovolémico (Der). 14. Sepsis materna o neonatal (Der). 15. Aborto incompleto (Der). 16. Desgarro vaginal grado III y grado IV (Der). 17. Cirugía Obstétrica.

16 En tal sentido, al mejorar el sistema de salud mediante la conformación de redes de atención materna según nivel de atención y capacidad resolutiva; con un personal calificado en la atención de emergencias obstétricas, se debe: Fortalecer la capacidad resolutiva de los Servicios de Salud según niveles de complejidad para la resolución oportuna de las complicaciones obstétricas y perinatales y la atención del parto (fortalecer la capacidad resolutiva, sistemas locales de salud Y capacitación

17 Fortalecer y desarrollar redes comunitarias del cuidado de la salud materna perinatal y la referencia oportuna de las emergencias obstétricas y neonatales (Involucrar a los actores sociales: gobiernos locales, organizaciones comunitarias, reestructurar el sistema local de salud, etc.)

18 Promover estilos de vida y entornos saludables a través de acciones de educación, comunicación y movilización social para el logro de una maternidad saludable y segura (municipios saludables, escuelas promotoras de salud, planes concertados, etc.).  Implementar el uso del Aplicativo FON, el cual nos va a permitir conocer la capacidad resolutiva de los establecimientos

19 El aplicativo FON es una herramienta eficaz que permite fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atención materna neonatal. La Lista de FALTANTE DE RECURSOS nos permite optimizar de manera focalizada la ejecución de gastos Nos permite establecer una cultura de evaluación cada seis meses.

20 El aplicativo FON nos ayudará a lograr el estándar de calidad en la atención materna perinatal y neonatal de los establecimientos Reducir la necesidad de obtener información de la capacidad resolutiva de los establecimientos basada en recursos, procedimientos e indicadores; y que la capacidad resolutiva esté dirigida hacia las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad materna y perinatal (emergencias obstétricas). Reducción del parto domiciliario y de la atención por parteras tradicionales. Incrementar la demanda de planificación familiar.

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22 Episiotomía complicada

23 DEFINICIÓN Episiotomía: inciso en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la ultima parte del periodo expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en si. Este procedimiento se realiza con tijeras o bisturí y debe repararse por medio de una sutura (carroli, 2008).

24 Etimológicamente episiotomía significa cortar el pubis; (episeion= pubis y temno =yo corto)

25 EPISIOTOMÍA COMPLICADA Es la presencia de complicaciones de una episiotomía siendo las mas frecuentes: hemorragias, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia (parant, 2000).

26 OBJETIVOS Prevenir los desgarros perineales graves, así como los trastornos de la estática pélvica. Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras obstétricas.

27 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo asociados a complicaciones de la episiotomía son: Episiotomía rutinaria Nuliparidad Inducción del trabajo de parto Trauma perineal (periodo expulsivo prolongado, distocia de hombros, parto instrumentado (fórceps), feto mayor de 4000 gramos, variedad de posición occipitoposterior persistente. Episiotomía media Infección genitales previas.

28 Trabajo de parto prolongado Exploración vaginales múltiples (mas de 5 exploraciones). Desgarros cervicales, de vagina y periné.

29 FINALIDAD Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período delatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado. Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar. Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico - vaginal. Evitaba el dolor. Prevenía desgarros. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad perinatal. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas. con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incremento con relativa poca evidencia científica.

30 Reduce el tiempo de expulsión. Disminuye el sufrimiento fetal. Facilita las maniobras obstétricas. Evita a corto plazo los desgarros perineales graves. Previene a largo plazo los trastornos de la estática pélvica.

31 INDICACIONES Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las características del periné. Podemos hacer referencia ha: Madre Feto Técnica del parto

32 INDICACIONES FETALES El exceso de volumen fetal. Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de: presentación de cara presentación de nalga Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné. Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal.

33 CLASIFICACIÓN Lateral Media Media- lateral

34 CLASIFICACIÓN MEDIO-LATERAL La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la tuberosidad isquiática. Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador. Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4 cm. Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.

35 VENTAJAS Proporciona un buen espacio vaginal Protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves.

36 DESVENTAJAS Dolor postoperatorio. Mayor pérdida hemática. Peor resultado anatómico-estético. Cicatrización más difícil.

37 Los principales errores cometidos durante su ejecución son: EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo puborrectal del elevador. EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde completamente el fascículo muscular. EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido. EP demasiado lateral.

38 EPISIOTOMÍA MEDIA Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné. Ventajas: Poco hemorrágica Más anatómica Fácil de reconstruir Menos dolorosa Desventajas Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal Aumento de fístulas rectovaginales Episiotomía media

39 FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO: Nuliparidad Detención del trabajo de parto en el segundo periodo Variedad posterior persistente del occipucio Aplicación media o baja de fórceps Uso de anestésicos locales Raza asiática

40 EPISIOTOMÍA LATERAL Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente a 90 º hacia la rama isquiopúbica. Sección del canal excretor de la glándula de Bartholino, origen de quistes. Reparación delicada. Más hemorrágica

41 Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica. Debilita el centro fibroso del periné. Isquemia del ángulo perineovulvar posterior. Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

42 EPISIORRAFIA Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la reparación, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotomía. Material de Sutura: Sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crómico, vicryl. Para la sutura transcutánea, las absorbibles han reemplazada a las no absorbibles.

43 MATERIAL DE SUTURA Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de elección, por su mayor reducción del dolor y de necesidad de analgesia. Las suturas no absorbibles (seda, nylon), utilizados en la reparación de la piel, causan mayor dolor.

44 REPARACIÓN debe ser lo más anatómica posible, restituir la función muscular normal. Condiciones de asepsia quirúrgicas: Limpieza del periné Campos y guantes estériles Tampón vaginal La reparación requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los diferentes planos y dando plazo de espera suficiente.

45 TÉCNICA En forma continua se cierra la mucosa y submucosa vaginal Después del cierre de la incisión vaginal y de volver a unir los bordes cortados del anillo del himen se anuda y corta la sutura. A continuación se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y el músculo del periné incidido.

46 Una sutura continua se lleva hacia abajo para unir con la aponeurosis superficial. Conclusión de la reparación, la sutura se lleva hacia arriba con un punto subcuticular. Se colocan puntos a través de la piel y aponeurosis subcutánea sin apretarlos. Reparar mucosa rectal con puntos finos. A continuación se aproximan los extremos desgarrados del esfínter anal con 2-3 puntos sueltos.

47 COMPLICACIONES Hemorragias Desgarro de la episiotomía

48 CUIDADOS La profilaxis antibiótica no parece necesaria. Lavado con agua 2 veces al día, así como de cada deposición. Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%. Uso de ropa holgada, evita maceración. Secado de cicatriz. En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto antiálgico y antiinflamatorio local.

49 REPARACIÓN DE DESGARROS

50 TIPOS DE DESGARROS Primer grado: Laceración superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambas. Segundo grado: se extiende para afectar la fascia y los músculos que circundan la vagina Tercer grado: atraviesa el esfínter externo del ano. Cuarto grado: se extiende a la luz anorectal e implica tanto de la ruptura de los esfínteres internos e externos del ano.

51 REPARACIÓN DE DESGARRO TÉCNICA: Unión de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfínter anal interno. Se colocan una sutura a través de EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y 12

52 Se sutura a través de la pared posterior de la capsula del EAE. Suturas que pasan a través del EAE y pared inferior de la capsula Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la capsula del EAE

53 CUIDADOS POSTOPERATORIOS La paciente permanecerá internada 24 hrs A su egreso se le dan indicaciones sobre datos de alarma: Sangrado, Aumento de dolor, Sensación de cuerpo extraño, Fiebre Se egresa con analgésicos, antibióticos y algún laxante suave Se revalora en 7 días Cita abierta a urgencias.

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