PROTOCOLO TROMBOLISIS EN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO

. 1. Introducción El ACV agudo isquémico es un importante problema de salud pública en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la causa más frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) y representa aproximadamente el 65% de todos los eventos cerebrovasculares. En Chile las enfermedades cerebrovasculares1 (ECV) son la principal causa de muerte, con 8.736 defunciones, lo que corresponde a una tasa de 50,6 defunciones por 100.000 habitantes el año 2011 (MINSAL, 2013). Además, son la primera causa especifica de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) en mayores de 74 años y la quinta entre 60 y 74 años (MINSAL, 2008).

El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entregó la siguiente información: • La incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes año. • La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000 habitantes año. • El 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años; edad media 66.5 años y 56% de ellos en hombres. • La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%. • 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral. Al proyectar estas cifras a la población de la jurisdicción del Servicio de Salud Aconcagua de 282.248 habitantes se obtienen las siguientes estimaciones por año: • 366 casos nuevos de ECV de algún tipo. • 169 personas tienen un primer infarto cerebral. • 70 personas mueren por un primer infarto cerebral al primer mes. • 66 personas quedan con una dependencia moderada o severa después de un primer infarto cerebral.

En los últimos años la mortalidad por ACV isquémico ha aumentado su importancia relativa de 15% en 1970 a un 28% el 2007, sin embargo, el riesgo de morir por esta enfermedad ha disminuido, entre 1998 y el 2007 lo hizo en 23%, de 61,1 a 47,1 por 100.000 habitantes, respectivamente (MINSAL/U Mayor, 2010). El tiempo es crítico, ya que las acciones destinadas a preservar la integridad del tejido cerebral que aún no presenta daño irreversible (zona de penumbra), requieren ser instauradas durante las primeras 4,5 horas post evento, especialmente la trombolisis, tratamiento específico del ACV isquémico y que ha demostrado ser más eficaz en cuanto más precoz sea administrado, reduciendo así la mortalidad y secuelas (Wardlaw y colaboradores, 2012).

MARCO NORMATIVO En Chile, diversas estrategias han sido implementadas con el fin de reducir la morbi- mortalidad de las ECV. Una de las principales ha sido la incorporación del ACV isquémico y de la hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura de aneurismas cerebrales (HSA) al Régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES). Esto ha permitido un mayor acceso al diagnóstico con imágenes, tratamiento de las hemorragias aneurismáticas, hospitalización y prevención secundaria, además de aportar mediante las Guías de Práctica Clínica (GPC) al manejo de los pacientes, basándose en la mejor evidencia disponible. El GES además garantiza la confirmación diagnóstica y el tratamiento de las personas con hipertensión y diabetes, que constituyen los principales factores de riesgo de las ECV. Por otra parte, el Objetivo Estratégico (OE) Nº2 de la Estrategia Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios para la década 2011-2020 (ENS) (MINSAL, 2011), relacionado con las Enfermedades No Transmisibles, prioriza junto a otras patologías a las enfermedades cerebrovasculares con el fin de prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por estas afecciones. Adicionalmente la ENS considera desarrollar hábitos y estilos de vida saludables que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población. En el caso particular de las enfermedades cerebrovasculares la meta propuesta es aumentar en un 10% la sobrevida proyectada a los 12 meses de los pacientes egresados con el diagnostico de ACV. La sobrevida proyectada para el año 2020 se estimó en un 81,5%, por lo tanto, la meta es aumentar esta cifra a 89,7% para el final de la década.

Objetivo. A.- GENERAL • Contribuir a la reducción de la letalidad y las secuelas de los pacientes con ACV. B.- ESPECÍFICOS • Aumentar el diagnóstico oportuno en pacientes que consultan con síntomas neurológicos focales. • Estandarizar el proceso de atención, San Antonio de Putaendo y San Francisco de Llay Llay, ante la sospecha de diagnóstico de Accidente Vascular Encefálico Isquémico (ACV) de reciente comienzo, con la finalidad de trasladar oportunamente casos factibles de tratar con trombolisis endovenosa hacia el Hospital San Camilo de San Felipe. • Estandarizar el proceso de atención, en la unidad de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Los Andes , en la Unidad de Emergencia Hospitalaria del Hospital San Camilo de San Felipe, ante la sospecha de diagnóstico de Accidente Vascular Encefálico Isquémico (ACV) de reciente comienzo, con la finalidad de pesquisar casos factibles de tratar con trombolisis endovenosa. Instalación del código “ACV”. • Estandarizar el proceso de atención y derivación desde la atención prehospitalaria. • Establecer los flujogramas de acción y selección, para determinar la necesidad de tratamiento con trombolítico endovenoso. • Establecer la metodología de tratamiento, optimizando los tiempos de exámenes y evaluación clínica.

Alcance. Pacientes con sospecha clínica de infarto cerebral que consultan en cualquier dispositivo de la Red de Urgencia del Valle de Aconcagua antes de las 4,5 hrs y que cumplan los criterios de inclusión para trombolisis.

PERSONAL SAMU • Reconocer un posible ACV aplicando por parte del recepcionista de la llamada de emergencia como las escalas prehospitalaria de ACV de Cincinnati o la de screening prehospitalario de Los Ángeles. • Activación inmediata del equipo prehospitalario. • Trasladar al paciente a la UEH del Hospital San Camilo de San Felipe o a la unidad de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Los Andes. • Activar código ACV por parte del regulador, informando a UEH de Hospital San Camilo o de la unidad de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Los Andes el traslado de paciente. PERSONAL DE ADMISIÓN Y CATEGORIZACION • Reconocer que el paciente posiblemente cursa con un accidente cerebro vascular, avisar a la enfermera de turno. • Destacar en el registro la palabra “Código ACV” de tal forma que sea llamativo. • Anotar claramente la hora de inicio de los síntomas.

ENFERMERA DE TURNO • Recibe paciente con sospecha de ACV candidato a TROMBOLISIS desde sala de triage. • Instalar paciente con un familiar al tanto de Ia condición de salud del paciente, en el box que corresponda, según su condición clínica. • Coordinar las acciones. • Avisar a médico de turno. • Controla signos vitales (PA, pulso, T axilar, saturación). • Si se confirma sospecha razonable de ACV, con inicio síntomas de 4,5 horas o menos: - Aplicar medidas generales (posición, instalar 2 vías venosas, HGT, toma de exámenes). - Llamar con “Código ACV” a neurocirujano de turno/neurólogo en horario hábil. - Transmitir al personal de la UEH respecto a la URGENCIA del caso, para que se realice a la brevedad Ia tramitación de las órdenes de exámenes y traslados necesarios.

MEDICO DE TURNO • Establecer sospecha de ACV. En caso de ser atendido en un dispositivo distinto a un hospital de mayor complejidad, derivar a Hospital San Camilo. • Registrar hora de inicio de los síntomas Horas: Minutos, corresponde al último minuto en que al paciente se le vio bien. Confirmar hora de ingreso a urgencia. Si Ia diferencia es menor o igual a 4,5 horas, continuar “Código ACV”. • Registrar antecedentes importantes (tratamiento anticoagulante oral, caída reciente, cirugía reciente, IAM reciente, sangramientos recientes, tratamiento actual). • Glasgow al ingreso. • ABC - Si Glasgow es menor o igual a 8, intubar. - Si la saturación de oxígeno es menor de 90 %, administrar O2. - Control y manejo de Hipotensión: Si PAS es menor de 90 mmHg, administrar bolo de S. fisiológico y/o drogas vasoactivas. - Si PAM es mayor de 130 o PAS mayor de 180 o PAD mayor de 105, administrar bolo de Iabetalol de 10 mg EV. • Posición: Decúbito dorsal plano. • Hidratación: S. fisiológica a 80 ml/hr. • Revisar criterios de inclusión

MEDICO DE TURNO • Solicitar exámenes de laboratorio: Pruebas hepáticas, creatininemia, uremia, pruebas de coagulación, recuento globular con recuento de plaquetas, electrolitos plasmáticos. • Solicitar imágenes: TAC cerebral sin contraste. • Envío de imágenes a Neurocirujano de turno para confirmar accidente Vascular isquémico • Revisar contraindicaciones y proceder en consecuencia. • Realizar consentimiento al paciente de acuerdo a su nivel de conciencia, o su representante, según formato adjunto. Anexo 5. • Solicitar cama en UPC.

MEDICO UTI • Para pacientes derivados evaluar contraindicaciones y administración de trombolítico posterior a evaluación de exámenes. • Posterior a trombolisis mantener monitorización realizando evaluación de efectos secundarios o complicaciones y solicitando de exámenes de control

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL ACV • El “código ACV” comienza con el reconocimiento de un posible ACV aplicando por parte del recepcionista de la llamada de emergencia las escalas prehospitalaria de ACV de Cincinnati o la de screening prehospitalario de Los Ángeles. • Los pacientes con ACV se derivan al Servicio de Urgencia del Hospital San Camilo de San Felipe o a la unidad de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Los Andes o La respuesta entre la recepción de la llamada y la activación del equipo debe ser inmediata. El tiempo de despacho debe ser mínimo, asegurando la llegada de la ambulancia en el menor tiempo posible. o El tiempo en escena debe ser acotado, (exceptuando circunstancias como la dificultad en la extracción), priorizando el traslado al sitio al tratamiento definitivo. • El personal del SAMU en ruta (reanimador) debe enviar una notificación del paciente con sospecha de ACV de manera de movilizar los recursos en el servicio de urgencia del Hospital San Camilo para una más rápida atención.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN PARA TROMBOLISIS 1. ACV isquémico de menos de 4,5 hrs. de inicio de los síntomas, al momento de administrar el fármaco. 2. Hora de inicio claramente definida.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN A. HISTORIA 1. ACV Isquémico previo dentro de los últimos 3 meses. 2. TEC o cirugía de SNC en los últimos 3 meses. 3. IAM reciente en los últimos 21 días, excepto cuando ocurre en forma concomitante en que se puede administrar sin problema. 4. Cirugía mayor o biopsia en los últimos 14 días. 5. Antecedente de hemorragia intracraneana o MAV. 6. Antecedente de coagulopatía, uso de fármacos anticoagulantes. 7. Hemorragia gastrointestinal o de vía urinaria en los últimos 21 días. 8. Uso de heparina de bajo peso molecular hasta 24 horas antes del evento y de heparina no fraccionada hasta 8 hrs. 9. Punción arterial en los últimos 7 días en sitio no compresible. 10. Punción lumbar en los últimos 7 días. 11. Embarazo o parto en el último mes. 12. Antecedentes de varices esofágicas, colitis ulcerosa, diverticulitis activa, pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, retinopatía diabética. 13. Antecedentes conocidos de neoplasia con riesgo de sangrado. 14. Sospecha de que el ACV ocurre en el contexto de uso de drogas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN B. EXAMEN FÍSICO GENERAL 1. Presión sistólica mayor de 185 mm Hg o diastólica mayor de 110 mm Hg, que no responde al uso de fármacos. 2. Evidencia de sangrado. 3. Sospecha de embolia séptica, o endocarditis infecciosa. C. EXAMEN NEUROLÓGICO 1. Signos neurológicos rápidamente regresivos. 2. Déficit neurológico leve y aislado (NIHSS menor de 5, ataxia, hipostesia, disartria o paresia mínima).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN D. LABORATORIO 1. Glicemia menor de 50 mg/dl o mayor de 400 mg/dl. 2. Tiempo de protrombina menor de 40 % o INR mayor de 1,7. 3. Prolongación de TTPA mayor de 15 segundos, sobre valor máximo normal. 4. Recuento de plaquetas menor de 100.000 mm3. 5. Anemia con hematocrito menor de 30 %, en especial si no se conoce su origen. E. IMAGENOLÓGICO 1. Hemorragia o transformación hemorrágica precoz. 2. Sospecha de otras patologías cerebrales (tumor, malformaciones vasculares, enfermedad desmielinizante).

PRECAUCIONES 1. Pacientes con NIHSS mayor de 22 puntos. 2. Crisis convulsiva al inicio de los síntomas. 3. Pacientes mayores de 80 años y menores de 18 años. 4. No trombolizar después de 3 horas a pacientes diabéticos ni mayores de 80 años. 5. Signos precoces de infarto extenso. 6. Hipodensidad estriato - capsular (Iacunar).

Recuerdo anatómico: Territorios vasculares cerebrales Circulación anterior: Dado por la carotina interna  ACA-ACM Circulación posterior: Arteria basilar  ACP ACA: Se origina de la a. carótida interna en la parte anterior del polígono de Willis. Irriga la porción medial de los hemisferios cerebrales por lo tanto a cargo de la irrigación de la corteza motora y sensitiva de las piernas y pies. También a cargo de la irrigación de la corteza frontal motora suplementaria, centros corticales de la micción en los lóbulos paracentrales, porción antero inferior del brazo anterior de la capsula interna, caudado, hipotálamo anterior. ACM: Vaso más frecuentemente afectado por los ACV isquémico. Irriga gran parte la corteza motora y sensitiva frontoparietal, áreas frontales para los movimientos oculocefálicos congujados, corteza sensorial auditiva y áreas del lenguaje, brazo anterior de la capsula interna, caudado, putamen. ACP: Se origina del territorio vertebro basilar, irriga la porción inferior del lóbulo temporal, lóbulo occipital, tálamo, hipocampo, hipotálamo posterior.

CIRCULACIÓN POSTERIOR NO ESPECÍFICOS CIRCULACIÓN ANTERIOR CIRCULACIÓN POSTERIOR NO ESPECÍFICOS DEBILIDAD UNILATERAL PÉRDIDA SENSITIVA UNILATERAL O INATENCIÓN DISARTRIA AISLADA AFASIA VISIÓN: HEMIANOPSIA HOMÓNIMA, CEGUERA MONO OCULAR, INATENCIÓN VISUAL HEMIANOPSIA HOMÓNIMA AISLADA DIPLOPIA Y OJOS DESCONJUGADOS NAUSEA Y VÓMITOS INCOORDINACIÓN Y DESEQUILIBRIO DEBILIDAD UNI O BILATERAL CON O SIN PÉRDIDA SENSITIVA DISFAGIA INCONTINENCIA COMPROMISO DE CONCIENCIA

Arteria Cerebral Anterior Cambios de estado de ánimo, humor y afecto

Arteria Cerebral Posterior Djerine-Roussy: Lesión del Tálamo Posterior que conlleva dolor insoportable en lado contralateral, alteración sensorial, hemiplejia transitoria y movimientos coreoatetósicos. Amnesia Propasognosia: incapacidad de reconocer rostros

Arteria Cerebral Media Hemiplejia o hemiparesia contralateral Pérdida Sensibilidad Hemianopsia Homónima Desviación de la mirada hacia la lesión Afasia Global Disartria Afasia Motora-Sensitiva Heminegación del hemicuerpo contrario (parietales) Disgrafia Discalculia

INFARTO CEREBRAL: FISIOPATOLOGÍA FSC normal ≈ 65 ml/ m / 100grs de tejido. Caída del FSC por debajo de 10 – 12 ml/ m / 100 gr. : Desencadenamiento de los procesos irreversibles del infarto cerebral. INFARTO CEREBRAL: FISIOPATOLOGÍA FSC (ml / 100 g / min) 100 90 80 Flujo normal 70 60 - Normalmente el FSC es aproximadamente de 65 ml/ m / 100grs de tejido, este puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufre el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 gr. de tejido cerebral, y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan. Si por el contrario el FSC cae por debajo de 10 – 12 ml/ m / 100 gr., independientemente del tiempo de duración se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.     Al producirse la oclusión de una arteria se generan dos áreas: Area central que recibe una irrigación menor a 10 ml/100 g/min  zona está destinada a la necrosis. (irreversible) Area periférica con un irrigación intermedia entre 20-10 ml/100g/min  denominada área penumbra (reversible), cuyo volumen es mucho mayor al área central. En el área penumbra las neuronas, aunque vitales, no se encuentran activas y por lo tanto pueden contribuir a la clínica del paciente. Si se protege precozmente el área penumbra puede recuperarse parcial o totalmente, en caso contrario, se producirá necrosis 50 40 Oligohemia 30 20 Penumbra 10 Necrosis

INFARTO CEREBRAL: FISIOPATOLOGÍA PROCESO DINÁMICO Progresión en el tiempo (horas) Rojo= necrosis Verde= area de penumbra

Debe ser menor a 25 puntos para ser candidato a trombolisis >18 años AVE con tiempo de inicio claro. Menos o hasta tres hr. de evolución. Déficit neurológico medible. TAC cerebral que descarta hemorragia

DOPPLER TRANSCRANEANO

MANEJO < 4,5 Hrs