Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatologia Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar : fundamento científico, técnicas e indicaciones clínicas comprobadas J. Toribio Unidad de Columna Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatologia Hospital Son Llàtzer 1

ECL Estrechamiento estructural del canal raquideo central, de los recesos laterales o de los foramenes Foraminal Central Recesos laterales

ECL Estrechamiento estructural del canal raquideo central, de los recesos laterales o de los foramenes Diametro antero-posterior inferior a 12 mm Seccion inferior a 77 mm +/- 13 mm

EC Central Estrechamiento estructural del canal raquideo, de los recesos laterales o de los foramenes Multitud de estudios con multitud de propuestas Distancia AP : < 15 mm hasta < 10 mm Seccion : desde < 75mm hasta < 145mm Oscilaciones de mas del 50% en diametro AP Oscilaciones de mas del 100% en la seción No consenso

EC Central Estrechamiento estructural del canal raquideo, de los recesos laterales o de los foramenes Diametro antero-posterior inferior a 10 mm Seccion inferior a 100 mm2 20% de población mayor de 60 años

EC Foraminal Foraminal Diametro inferior a 3 mm

EC Receso Lateral Profundidad inferior a 3 mm Angulo inferior a 30º

ECL Foraminal Central Recesos

Síndrome Estenosis Canal Lumbar Estrechamiento estructural del canal central raquideo, de los recesos laterales o de los foramenes + Clinica asociada (claudicacion,dolor,radiculopatia)

ECL-Etiología

ECL-Central Dolor lumbar Claudicación NRL Debilidad EEII

ECL-Foraminal Clinica radicular Unilateral No claudicación

ECL-Recesos laterales Claudicacion NRL Dolor radicular bilateral No debilidad o perdida de fuerza

ECL-Tratamiento NO QUIRURGICO Terapia física Analgesia Infiltraciones peridurales Modificación estilo de vida Ejercicio Reducción de peso

ECL-Tratamiento QUIRURGICO Aumentar el diámetro 1 Laminectomia sin fusión 2 Laminectomia con fusión instrumentada 3 Laminectomia con fusión no instrumentada 4 Dispositivos interespinosos delordosantes 5 Foraminotomias 6 Artrectomias amplias 7 Microdescompresión endoscopica

ECL-Trat. Foraminal / Central Sistemas interespinosos delordosantes INDICACIONES Estenosis foraminales o centrales leves,1-2 niveles, en las que el dolor se alivia con Postura delordosante con fracaso del tratamiento conservador previo

ECL-Trat foraminal-X-Stop Pre-op Post-op

ECL-Trat Estenosis central X-Stop Pre-op Post-op

2006 Spine Vol 31 N25

ECL 2013 Spine Vol 38 N10

ECL Sistemas interespinosos Menos indice de complicaciones médicas -Mayor tasa de reintervenciones

2005 Spine Vol 30 N12

No alteración del balance sagital 2011 Spine Vol 31-N20 No alteración del balance sagital Cuidado en pacientes con alteracion previa Del balance sagital

Complicaciones - Fractura apofisis espinosas - Aumento de cifosis lumbar - Desequilibrio sagital

ECL Recesos laterales Estenosis de mas de 2 Niveles Cifosis lumbar preexistente Alteracion del equilibrio sagital Osteoporosis ? Estenosis severas sin alivio del dolor en postura delordosante Estenosis de recesos laterales

ECL- cirugia descompresiva +/- artrodesis Est. foraminales severas Est. central multinivel Est Recesos laterales

ECL-Foraminal Artrectomia Desestabilizacion de la columna ¿ Necesidad de artrodesis ? ¿ PL / TLIF ?

ECL-Foraminal Artrectomia 2007 Spine Vol 32 N13 1 foraminotomia aislada 2 Foraminotomia + fusion instrumentada 3 Foraminotmia + TLIF La cirugía mas compleja PL o TLIF no obtuvieron beneficios adicionales respecto cirugía no instrumentada Cirugías 1 solo nivel afectado No hay estudios de la misma situación con dos niveles afectados

ECL-Central Laminectomia sin fusión - En raquis estable - Estenosis central Laminectomia con fusión Instrumentada - En raquis inestable o raquis estable que se desestabilice en el acto quirúrgico. ¿ Laminectomia con Fusión no instrumentada ?: aumenta el indice de no fusión y malos resultados

ECL-Recesos laterales Laminectomia con reseccion apofisis articulares ( artrectomia ) Desestabilizacion estructura posteriores Necesidad estabilización del raquis

ECL- Cirugia vs Trat conservador EVA EEII > 6,4 EVA Lumbar > 6,8 ODI >34

ECL- secundarias

Tratamiento quirúrgico mejora el resultado clínico respecto a la evolución natural en la ECL Estenosis con clinica severa la descompresion aislada mejora los sintomas en un 80% Estenosis con clinica moderada a severa la cirugia es mas efectiva que el tratamiento médico Estenosis con clinica media a moderada el tratamiento médico es efectivo en un 70% Grado de Recomendación C ( moderada evidencia )

Espaciadores interespinosos X-Stop en pacientes con clinica moderada de ECL Grado de Recomendación I ( Insuficiente evidencia )

Grado de recomendación B ¿La adición de fusión lumbar con o sin instrumentración Mejora la descompresión de canal aislada ? Grado de recomendación B Recomendable, al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios Se recomienda descompresión aislada para pacientes con columnas estables en los que predomina el dolor radicular

Grado de recomendación B A largo plazo en estenosis severas (8-10 años) la descompresión proporciona mejores resultados que el tratamiento médico / intervencionista Grado de recomendación B Recomendable, al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios

Grado de recomendación C ¿Pacientes de mas de 75 años se benefician igualmente de la descompresión de canal lumbar ? Grado de recomendación C Ni recomendable ni desaconsejable, moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los prejuicios y no puede justificarse una recomendación general.

ECL- Cirugia vs Trat conservador Estenosis clínica severa EVA >7 ODI 30% Estenosis clínica media-moderada EVA <6 ODI < 20%

ECL-secundaria