Diagnóstico radiológico de las complicaciones del transplante pancreático-renal. María vacas Rodríguez Javier Sánchez Hernández Pedro José Hernández Palomino Patricia Carreño Morán Manuela Martín Izquierdo Genoveva Santos de Vega

Introducción: La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia: afecta a un 6% de la población. Constituye la tercera causa de enfermedad y la cuarta de mortalidad en el mundo. Es una enfermedad que afecta al control de la glucosa y también al metabolismo de las grasas, lo que favorece el desarrollo de arteriosclerosis acelerada y la aparición de diferentes entidades, como: neuropatías, retinopatía, nefropatías y enf. cardiovasculares.

El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior en la población diabética, siendo la nefropatía diabética la causa más frecuente, así como la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. El trasplante de páncreas en combinación con el de riñón está indicado en aquellos pacientes diabéticos insulinodependientes que han desarrollado enfermedad renal crónica y que están en diálisis o cuyo ingreso a diálisis es inminente. Es un único procedimiento, realizado a través de una misma incisión, gracias al cual los pacientes dejan la terapia dialítica (con el nuevo riñón) y no requieren más insulina (con el nuevo páncreas). Además, la inmunosupresión es la misma para ambos órganos, por lo cual no se requieren drogas inmunosupresoras adicionales.

Técnica quirúrgica: Se realiza el Tx de todo el páncreas con un segmento duodenal, iniciándose la revascularización del injerto mediante una anastomosis término-lateral entre la arteria mesentérica superior/esplénica del injerto con la arteria iliaca primitiva derecha del receptor. El drenaje venoso se realiza mediante la anastomosis término-lateral de la vena Porta a la vena Iliaca primitiva derecha o vena Cava inferior. El duodeno se deriva al yeyuno mediante una “Y” de Roux para canalizar la secreción pancreática.

Éxito del transplante según. 1.- Selección del donante 2.- Mantenimiento donante 3.- Extracción de los órganos ( R y P) 4.- Preservación (S Wisconsin) 5.- Tiempos de isquemia 6.- Selección del receptor 7.- Manejo intraoperatorio receptor 8.- Cirugía del TxR y TxP 9.- Protocolo inmunosupresor (FK y MMF) 10.- Profilaxis infección y trombosis 11.- Diagnóstico precoz de complicaciones 12.- Seguimiento y control a largo plazo

Posibles complicaciones: De la herida quirúrgica Rechazo de órganos Urológicas Vasculares Infecciosas Médicas Otras…

Complicaciones de la herida quirúrgica: Rechazo del injerto Infección, hematoma, linfocele… Rechazo del injerto causa más frecuente de pérdida del injerto aparece en un alto porcentaje de casos la mayoría de los episodios son reversibles la hiperglucemia es un marcador tardío los marcadores de rechazo renal preceden a los pancreáticos el diagnóstico definitivo es citológico (requiere biopsia).

Urológicas: Vasculares: hematuria temprana y/o tardía uretritis estenosis uretral fístulas urinarias pancreatitis de reflujo infecciones urinarias recurrentes úlcera vulvar Vasculares: trombosis venosa y arterial hemorragia estenosis fístulas arteriovenosas pseudoaneurisma micótico isquemia distal en miembro inferior homónimo

Infecciosas: Médicas y otras: abscesos intraabdominales o colecciones pielonefritis prostatitis epididimitis bacteriuria asintomática Médicas y otras: íleo mecánico sangrado y perforación d ulcus péptico oliguria acidosis metabólica necesidad de hemodiálisis dehiscencia de anatomosis septicemia

Control ecográfico en un varón de 41 años post operado de transplante sincrónico pancreático-renal que no presentó complicaciones: estudio compatible con la normalidad. Se visualiza riñón trasplantado en FII, conservando buena diferenciación corticomedular sin evidencia de dilatación pielocalicial. No se visualizan colecciones perirrenales. En el estudio Doppler se pone de manifiesto vascularización tanto arterial como venosa con incremento de las velocidades sistólicas, conservando buena perfusión distal.

Páncreas injertado parcialmente visualizado por interposición de asas intestinales, visualizándose vascularización arterial y venosa en el estudio Doppler. No líquido libre intraabdominal ni colecciones definidas.

Varón postoperado de Tx páncreas-riñon que presenta fiebre y leucocitosis. Imágenes axiales de Tc abdómino-pélvico sin y tras la administración de CIV. Colección multiloculada en pared abdominal anterior con burbujas aéreas en su interior, que mide aproximadamente 8 x 3,7 cm de diámetro anteroposterior por transverso respectivamente, que se extiende en profundidad sin presentar plano graso de clivaje con injerto pancreático el cual presenta bordes mal definidos y capta contraste de forma heterogénea . El injerto renal presenta una apariencia radiológica normal. No evidencia de líquido libre peritoneal. Riñones nativos atróficos con dilatación de sistema excretor renal derecho.

Cortes axiales más caudales.

TC de control posterior de este mismo paciente, sin y tras admón de CIV. Se observa colección hipodensa, rodeada de pared fina y lisa, perirrenal, concretamente en polo inferior de riñón transplantado compatible con seroma.

En la imagen de la derecha se aprecia la punta del drenaje. Imágenes ecográficas de seguimiento del seroma postquirúrgico en el riñón transplantado tras colocación 20 días antes de drenaje guiado por eco. Riñón trasplantado en FII de tamaño y ecoestructura normal, vascularización normal. Se aprecia pequeña colección perirrenal en polo inferior, tabicada, observándose punta del drenaje en su interior (se comprueba disminución de tamaño con respecto al TC y por tanto buen funcionamiento del drenaje). En la imagen de la derecha se aprecia la punta del drenaje.

Varón de 50 años trasplantado de páncreas-riñón que presenta fiebre al que se le realizó una biopsia hace 15 días por sospecha de rechazo del injerto con complicación posterior inmediata de pequeño sangrado coagulado. Imágenes axiales de TC abdómino-pélvico tras la admón de CIV. Múltiples colecciones al rededor de páncreas transplantado, la mayor en situación posterior que mide 8X4 cm, también se observan a nivel anterior y laterales. Presentan una pared definida y sin gas en su interior, que sugieren colecciones peripancreáticas por posible pancreatitis del transplante.

Colección caudal al riñón transplantado de 5.8x3.4 cm. Pigtail en riñón transplantado que comunica pelvis renal con vejiga.

Ecografía posterior de control de colecciones peripancreáticas. Se objetiva pequeña colección anecogénica de aproximadamente 5,3 x 2,7 cm de diámetro anterior a cabeza pancreática.

Varón de 32 años al que se le realizó Tx combinado páncreas-riñón hace unas horas que presenta sospecha de rechazo hiperagudo del riñón por lo que se solicita biopsia guiada con ecografía para confirmación histopatológica. No hay signos de edema del órgano, trombosis venosa generalizada o necrosis extensa lo que descarta en un primer momento la sospecha diagnóstica.

Se realiza biopsia de riñón trasplantado enviando material anatomía patológica. Se observa la punta de la aguja como una doble línea hiperecogénica que acaba en bisel y toma material del polo inferior del riñón transplantado. No evidencia de complicaciones inmediatas.