HALLAZGOS HEMODINÁMICOS

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1 HALLAZGOS HEMODINÁMICOS
INTRODUCCIÓN HALLAZGOS HEMODINÁMICOS HALLAZGOS POR IMAGEN FAVs CONGÉNITAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS RENALES FAVs ADQUIRIDAS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

2 INTRODUCCIÓN Las fístulas arteriovenosas renales son entidades
infrecuentes que abarcan un amplio espectro de comunicaciones anormales entre el sistema arterial y el sistema venoso. FÍSTULAS CONGÉNITAS FÍSTULAS ADQUIRIDAS TIPO CIRSOIDE TIPO ANEURISMÁTICO POSTRAUMÁTICA POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL POSTBIOPSIA

3 INTRODUCCIÓN La existencia de una comunicación anormal entre arteria y vena sin un lecho capilar interpuesto crea un shunt sanguíneo que condiciona una clínica y unos cambios hemodinámicos característicos FÍSTULAS ASINTOMÁTICAS FÍSTULAS SINTOMÁTICAS SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL SHUNT VASCULAR -Fallo cardíaco -Hipertensión (secreción de renina por hipoperfusión distal a la fístula) SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL PASO DE SANGRE A LA VÍA EXCRETORA: -Hematuria micro y macroscópica -Hipotensión por hemorragia aguda -Cólico renal por presencia de coágulos

4 INTRODUCCIÓN Un correcto diagnóstico de las mismas supone muchas veces un reto dado que las fístulas asintomáticas suelen requerir una alta sospecha para su detección -sobre todo si no existe un antecedente traumático previo- y porque las fístulas sintomáticas a veces requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos si se manifiestan como fallo cardíaco o como hemorragia aguda a la vía urinaria. Aunque la arteriografía es la técnica de elección para demostrar la fístula, el radiólogo debe conocer la imagen de una FAV con otras técnicas de imagen porque: -pueden observarse incidentalmente al realizar una exploración por otra causa -pueden detectarse mediante ecografía al ser ésta una prueba diagnóstica inicial en pacientes con hipertensión y/o hematuria -en los casos en los que dan síntomas agudos como hemorragia aguda o hipotensión y en las secundarias a traumatismos, la prueba diagnóstica inicial suele ser la TC urgente

5 HALLAZGOS HEMODINÁMICOS
Cambios hemodinámicos derivados de una comunicación entre arteria y vena sin lecho vascular interpuesto SEÑAL ARTERIAL -Alta velocidad -Baja resistencia -Aumento del flujo diastólico SEÑAL VENOSA -Flujo “ arterializado” -Dilataciones venosas COMUNICACIÓN ARTERIA/VENA -Difícil localización -Patrón variable ( alta velocidad) TEJIDOS BLANDOS ADYACENTES Vibración por pulsación transmitida

6 HALLAZGOS POR IMAGEN 1.ARTERIOGRAFÍA
-Es la técnica que mejor define la anatomía de la fístula, su componente arterial y venoso y posibles pseudoaneurismas asociados -Al ser un estudio dinámico permite visualizar un relleno venoso precoz tras la inyección arterial del contraste -Permite el cateterismo selectivo de la fístula -Permite su embolización posterior FÍSTULA ARTERIOVENOSA Y PSEUDOANEURISMA secundarios a traumatismo renal penetrante Aunque es la técnica que mejor demuestra la fístula, no suele ser la técnica de imagen inicial, sino la que confirma el diagnóstico.

7 HALLAZGOS POR IMAGEN 2.ECOGRAFÍA DOPPLER
ECOGRAFÍA MODO B: A veces es útil para demostrar la lesión, sobre todo en los casos en los que se trata de la variante aneurismática o cuando existe un pseudoaneurisma asociado. Demuestra lesiones tubulares o nodulares hipoecoicas bien definidas. ECOGRAFÍA DOPPLER: -Disminución del índice de resistencia arterial -“ Arterialización” del flujo venoso -Aumento de la velocidad de flujo -Flujo turbulento DOPPLER DUPLEX (MODO B+ análisis espectral) -Dirección y velocidad del flujo sanguíneo -Aumento de la saturación de color hacia el blanco en arteria y vena -Transmisión de la vibración a tejidos adyacentes DOPPLER COLOR DOPPLER DE POTENCIA: -Volumen de sangre en movimiento

8 HALLAZGOS POR IMAGEN 2.ECOGRAFÍA DOPPLER
Pseudoaneurisma yatrogénico con formación de FAV Modo B/ Potencia: Se demuestran imágenes hipoecoicas con flujo en su interior El análisis espectral demuestra un flujo mixto arterial y venosos turbulento de alta velocidad FAV por traumatismo penetrante El estudio de Doppler color demuestra una transmisión de la vibración a los tejidos extravasculares adyacentes.

9 HALLAZGOS POR IMAGEN 3.TC Y RM
Al igual que la ecografía, suelen ser de utilidad diagnóstica fundamentalmente en casos de fístulas aneurismáticas o cuando existe un pseudoaneurisma asociado. La TC suele ser el método diagnóstico empleado: -en casos de traumatismos -cuando las fístulas se presentan de forma aguda como hemorragia, hematuria e hipotensión Las indicaciones de la RM para el diagnóstico de esta patología son variables y no es un método diagnóstico habitual. La utilidad diagnóstica de la TC y de la RM se basa en demostrar la naturaleza vascular de la lesión mediante estudios con contraste intravenoso en distintas fases: El diagnóstico se establece cuando la lesión presenta la misma densidad que los vasos en las distintas fases del estudio. La RM, además, permite detectar vacíos de señal debidos a altas velocidades de flujo, dato muy útil a la hora del diagnóstico diferencial pues confirma su naturaleza vascular

10 1.FAV CONGÉNITA 1.1.TIPO CIRSOIDE
Vasos tortuosos de pequeño diámetro con múltiples comunicaciones varicosas entre la arteria y la vena. Suelen localizarse en la lámina propia subyacente al epitelio transicional del sistema colector y cursar con hematuria por rotura de la pared de los vasos. En el 75% de los casos suele ser hematuria macroscópica, que puede ser tan severa como para causar anemia u obstrucción del sistema excretor por coágulos. En el 40% de los casos producen hipertensión. Varón de 22 años con hematuria recidivante ARTERIOGRAFÍA: Vasos tortuosos y dilatados Relleno venoso precoz, siendo difícil distinguir arteria de vena en el seno de la malformación.

11 1.FAV CONGÉNITA 1.2.TIPO ANEURISMÁTICO
-Se caracterizan por una o más comunicaciones amplias entre la arteria y la vena. -Secundarias a aneurismas arteriales que erosian hacia una pared venosa. -50% presentan hematuria, fundamentalmente macrohematuria. -Debido a la isquemia renal, la disminución de resistencias periféricas y el aumento del retorno venoso, se observa hipertensión, taquicardia, cardiomegalia y fallo cardíaco con mayor frecuencia que en las fístulas cirsoides.

12 FAV CONGÉNITA 2.TIPO ANEURISMÁTICO
Se realiza ecografía abdominal en paciente de 40 años con dolor en flanco derecho y hematuria microscópica por sospecha de cólico renal derecho. En la ecografía se diagnostica una hidronefrosis grado II-III/IV Se coloca nefrostomía percutánea, produciéndose sangrado a través del catéter Se realiza TC abdominal sin y con contraste intravenoso para descartar sangrado retroperitoneal ¿ES EL SANGRADO ÚNICAMENTE YATROGÉNICO? ¿EXISTE ALGUNA LESIÓN SUBYACENTE?

13 SOSPECHA DE LESIÓN DE ORIGEN VASCULAR
SIN CIV FASE NEFROGRÁFICA FASE EXCRETORA Se demuestran varias lesiones nodulares en el riñón derecho: -de la misma densidad que los vasos abdominales -que no se rellenan de contraste en fase excretora SOSPECHA DE LESIÓN DE ORIGEN VASCULAR

14 Se completa estudio con RM, Doppler y angiografía
¿DE QUÉ TIPO DE LESIÓN VASCULAR SE TRATA? Se demuestran al menos tres lesiones nodulares de la misma densidad que los vasos tanto en la fase sin contrase como en las fase nefrográfico y en la fase excretora. Estas lesiones se encuentran en íntimo contacto don el catéter de nefrostomía y explicarían el sangrado observado al colocarlo. Se completa estudio con RM, Doppler y angiografía

15 T1 con contraste intravenoso
La RM con contraste intravenoso muestra los mismos hallazgos que la TC, demostrando lesiones nodulares en el seno renal de misma densidad que los vasos y que son independientes del sistema excretor pues no se rellenan de contraste en la fase excretora T2 En T2 se observa un vacío de señal que indica que se trata de lesiones vasculares de alto flujo Reconstrucción volumétrica con técnica MIP

16 ECOGRAFÍA MODO B Demuestra tres lesiones hipoecoicas bien Definidas en el seno del riñón derecho DOPPLER DE POTENCIA: Demuestra la naturaleza vascular de éstas DOPPLER DÚPLEX Demuestra un flujo turbulento mixto arterial y venoso Además de proporcionar información sobre los cambios hemodinámicos de esta anomalía vascular, el doppler permite un diagnóstico diferencial rápido y sencillo con otras imágenes de aspecto quístico

17 Se realizó arteriografía que demostró con detalle la anatomía
de la anomalía vascular y posteriormente la embolización de la misma (Ver vídeo) CATETERISMO SELECTIVO AORTOGRAMA EMBOLIZACIONES SEGMENTARIAS POSTEMBOLIZACIÓN

18 RM T2 RM CON CIV RM MIP VOLUMEN ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA TC CON CIV TC SIN CIV Aunque la arteriografía es la técnica que mejor demuestra la anatomía de la lesión vascular, tanto la TC como la RM permiten una muy buena resolución espacial y realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio no vasculares del seno renal.

19 FAV ADQUIRIDAS 1.POSTRAUMÁTICA
HERIDA DE ARMA BLANCA CASO 1 FASE PORTAL: Laceración esplénica Laceración renal Imágenes hiperdensas renales compatibles con sangrado activo FASE EXCRETORA: Persistencia de puntos de sangrado activo Material hiperdenso en vía urinaria en relación con coágulos SE REALIZA ESPLENECTOMÍA

20 ¿ PODEMOS DEMOSTRAR UN NUEVO FOCO DE SANGRADO ACTIVO POSTQUIRÚRGICO?
A los tres días de la esplenectomía y tras buena evolución el paciente presenta bruscamente hipotensión y un sangrado agudo a través de la sonda vesical La TC sin contraste intravenoso demuestra un aumento de tamaño de la silueta renal izquierda con una colección perirrenal hipodensa con áreas más densas compatible con hematoma SE REALIZA ESTUDIO VASCULAR Y EN FASE PORTAL HEPÁTICA ¿ PODEMOS DEMOSTRAR UN NUEVO FOCO DE SANGRADO ACTIVO POSTQUIRÚRGICO?

21 FASE ARTERIAL FASE PORTAL Se demuestra una lesión renal de misma densidad que la aorta tanto en fase arterial como venosa sugiriendo lesión vascular de tipo PSEUDOANEURISMA Reconstrucción coronal y volumétrica en la que se confirma la presencia de pseudoaneurisma ¿PERMITE LA TC DETECTAR UN COMPONENTE DE FAV?

22 LA ARTERIOGRAFÍA ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
FASE ARTERIAL Habría que sospechar la presencia de FAV si en la fase arterial se produce una opacificación precoz de la vena renal: Fijarse siempre en -Arteria renal -¿Vena renal con posible relleno precoz? LA ARTERIOGRAFÍA ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Durante la opacificación de la arteria renal y el pseudoaneurisma comienza a visualizarse el relleno precoz de la vena renal

23 La TC permitió un diagnóstico rápido del origen del sangrado y estableció la necesidad de realizar una arteriografía para conocer la anatomía exacta de la lesión vascular. La embolización de la fístula logró un buen control del sangrado con una buena evolución clínica posterior.

24 HERIDA DE ARMA BLANCA CASO 2
En la TC con CIV se identifica: -laceración renal -hematoma perirrenal -coágulo en la vía urinaria que se visualiza como defecto de repleción en la fase excretora

25 En la TC de control a los tres días se observó:
-el hematoma perirrenal en evolución -la desaparición de los coágulos de la vía excretora con permeabilidad de la misma

26 Con el diagnóstico de FAV se realiza la
En el estudio Doppler se demostraron: -las colecciones perirrenales en relación con hematomas en evolución -flujo turbulento de alta velocidad -transmisión de la vibración a los tejidos extravasculares adyacentes Con el diagnóstico de FAV se realiza la arteriografía con embolización posterior

27 Estudio de control postembolización en el que se observan:
-material de embolización -hematomas en evolución sin signos de resangrado

28 FAV ADQUIRIDAS 2.POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL
TC con CIV en paciente que tras nefrectomía parcial por carcinoma de células claras comienza con hipotensión FASE PORTAL FASE EXCRETORA Se demuestra:- un hematoma perirrenal -una lesión nodular en riñón izquierdo isodensa con los vasos en fases portal y excretora Se sospecha pseudoaneurisma y se completa el estudio con Doppler y arteriografía

29 B+ POWER: -Lesión hipoecoica en seno renal DD: Quiste simple - Se demuestra flujo vascular DOPPLER DIRECCIONAL + ESPECTRO: Cursor en FAV que muestra flujo mixto arterial y venoso de alta velocidad

30 Se realiza arteriografía para embolización de la FAV demostrándose el pseudoaneurisma producido por la nefrectomía parcial y obteniéndose un buen resultado postembolización. (Ver vídeo)

31 En el Doppler de control postembolización
se comprobó la desaparición de la fístula con recuperación del patrón hemodinámico normal.

32 En una TC de control, al mes de la embolización, se identifica,
posterior a los coils una imagen nodular polilobulada isodensa con las estructuras arteriales en todas las fases en relación con recidiva del pseudoaneurisma. FASE ARTERIAL FASE VENOSA RECONSTRUCCIÓN CON TÉCNICA MIP Y VOLUMÉTRICA -El material de embolización -El pseudoaneurisma -Un aneurisma de la arteria esplénica como hallazgo incidental

33 FAV ADQUIRIDAS 3.POSTBIOPSIA
Doppler de control postbiopsia renal en trasplante renal por sospecha de rechazo agudo del injerto en el que se observa flujo turbulento de alta velocidad y transmisión de la vibración a tejidos adyacentes.