ABDOMEN AGUDO EN PERSONAS MAYORES DR. CARLOS HERMANSEN TRUAN SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU UNIVERSIDAD DE CHILE

CASO CLINICO Antecedentes Edad 88 años Antecedentes médicos: Hipotiroidismo HTA Cardiopatía coronaria -IAM de pared inferior 2017 IC CFII-III BAV I° BRI Habitos Alcohol y tabaco (-) Fármacos Losartan Levotiroxina Bisoprolol Escitalopram Atorvastatina. Quirúrgicos Colecistectomía Apendicetomía Sin antecedentes familiares de Cáncer. Ginecológicos G9P9A0 Menopausia no recuerda

Historia Clínica Paciente consulta inicialmente en hospital de Buin derivada desde extrasistema (21/06) por cuadro de 4 días de dolor abdominal difuso, constante, asociado a distención, ausencia de deposiciones y gases. Niega nauseas vómitos, fiebre u otros síntomas. Dirigidamente agrega astenia, anorexia y baja de peso no cuantificada en los últimos 6 meses. Rx abdomen extrasistema (20/06/2018) muestra asas de intestino grueso dilatadas asociada a niveles hidroaereos. Por sospecha de Obstrucción intestinal se deriva a SU HBLT.

Historia Clínica Ingresa a S. urgencias HBLT el 21/06 HDE, Normotensa, normocardica, afebril, sat 96%. Se toma TC de abdomen y pelvis con contraste que muestra obstrucción intestinal por lesión de aspecto neoproliferativo concéntrico transmural y estenótica de colon transverso proximal; dólico colon transverso y dilatación cecal de 10 cm.

Historia Clínica Exámenes de laboratorio destaca PCR 24, leucocitos 7150, Crea 1, 17, Hb 10.5 y Hto 31%. Se ingresa para resolución quirúrgica. Se realiza colostomía transversa en asa Hallazgos: Tumor de colon transverso distal obstructivo con asa transversa dilatada. Pasa post operatorio en UTI sin conflictos, egresando a sala de cirugía para cuidados posteriores. Cirugía resectiva programada

En la población de adultos mayores el dolor abdominal es la tercera causa de consulta en los servicios de urgencia El manejo diagnóstico y terapéutico es más complejo dada las características de este grupo de alto riesgo Es fundamental para el pronóstico realizar un diagnóstico precoz

Dolor Abdominal Agudo Definición: Dolor abdominal previamente no diagnosticado Inicio súbito Duración menor de 7 días Generalmente menor de 48 horas

Dolor Abdominal Agudo

Dolor Abdominal Etiología Intra peritoneal Extra peritoneal

CAUSAS INTRAPERITONEALES INFLAMATORIAS OBSTRUCTIVAS VASCULARES OTRAS

INFLAMATORIAS ULCERA PEPTICA PANCREATITIS ENFERMEDAD BILIAR APENDICITIS AGUDA DIVERTICULITIS Y COLITIS

OBSTRUCTIVAS OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA OBSTRUCCION INTESTINAL BAJA ILEO PSEUDO OBSTRUCCION DE COLON

VASCULARES ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL DISECCION AORTICA

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES Genitourinarias Píelo nefritis Aguda Nefrolitiasis Obstrucción Ureteral Cistitis Aguda Prostatitis Epididimitis Torsión testicular

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES PULMONARES Neumonía Empiema Embolia pulmonar Infarto pulmonar Neumotórax

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES CARDIACAS Isquemia del miocardio Infarto al miocardio Fiebre reumática aguda Pericarditis aguda

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES METABOLICAS Porfiria intermitente aguda Hipolipoproteinemia Hemocromatosis Edema angioneurótico hereditario

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES ENDOCRINAS Cetoacidosis diabética Hiperparatiroidismo (Hipercalcemia) Insuficiencia adrenal aguda Hipertiroidismo o Hipotiroidismo

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES NEUROGENICAS Herpes Zoster Tabes dorsal Compresión medular Tumores del cordón espinal Osteomielitis espinal Epilepsia abdominal Esclerosis múltiple

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES HEMATOLOGICAS Leucemia aguda Estados hemolíticos agudos Coagulopatias Anemia perniciosa

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES Vasculares Vasculitis Periarteritis Toxinas Bacterianas (Tétanos , Estafilococo) Veneno de insectos (Latrodectus mactans) Drogas Intoxicación con narcóticos

Dolor Abdominal EXTRA PERITONEALES Retro peritoneales Hemorragia retro peritoneal Hematoma del Psoas Psicogénicos Hipocondriasis Enfermedades con somatización

DOLOR ABDOMINAL CARACTERISTICAS EN EL ANCIANO TERCERA CAUSA DE CONSULTA (DOLOR TORACICO – DIFICULTAD RESPIRATORIA) CONSUME MAS TIEMPO Y RECURSOS QUE OTRAS EMERGENCIAS EL TIEMPO DE ESTADA EN LA UNIDAD ES MAYOR EL 50% DE LAS VECES REQUIERE HOSPITALIZACION APROXIMADAMENETE EL 30% REQUIERE INTERVENCION QUIRURGICA LA MORTALIDAD ES 11-14% ERROR DIAGNOSTICO INICIAL 40%

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO DETERIORO COGNITIVO

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO COMPORTAMIENTO EN PACIENTES CON DOLOR Y DETERIORO COGNITIVO

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS AL ENVEJECIMIENTO INMUNOSENESCENCIA INFECCIONES MAS GRAVES Y FRECUENTES DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE CELULAS T Y B DISMINUYENDO LA GENERACION DE ANTICUERPOS FRENTE A ANTIGENOS DISMINUCION DE LA RESPUESTA A PIROGENOS ENDOGENOS Y EXOGENOS MENOR GENERACION DE FIEBRE SIENDO MAS FRECUENTE LA HIPOTERMIA TREUER CLC 2016

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS AL ENVEJECIMIENTO GENITO URINARIO Y RENAL DISMINUCION DE LA FILTRACION GLOMERULAR, FLUJO SANGUINEO RENAL Y CLEARENCE DE CREATININA DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACION DE LA ORINA SIENDO MAS PROCLIVES A LA DESHIDRATACION FORMACION DE DIVERTICULOS A NIVEL DE LOS TUBULOS RENALES DISTALES QUE FAVORECEN EL ESTASIS URINARIO Y EL CRECIMIENTO BACTERIANO TREUER CLC 2016

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS AL ENVEJECIMIENTO . GASTRO INTESTINAL EL VACIAMENTO GASTRICO SE ENLENTECE DISMINUYE LA PRODUCCION DE PROSTAGLANDINAS AUMENTA LA PRODUCCION DE ACIDO CLORHIDRICO DISMINUYE LA MASA HEPATICA, EL FLUJO HEPATICO Y LA SINTESIS DE ALBUMINA. PROLONGACION DE LA VIDA MEDIA DE FARMACOS ANOREXIA FISIOLOGICA CON MENOR INGESTA DE LIQUIDOS Y CONSTIPACION TREUER CLC 2016

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS AL ENVEJECIMIENTO SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Y CENTRAL MEDICAMENTOS AUMENTA LA PREVALENCIA DE DEMENCIA Y DETERIORO COGNITIVO DISMINUYE LA PERCEPCION DEL DOLOR EN CUADROS QUIRURGICOS GENERALMENTE NO HAY DOLOR DE IRRITACION PERITONEAL. TREUER CLC 2016  

DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO MEDICAMENTOS AM TOMAN EN PROMEDIO 4 MEDICAMENTOS POR DIA LA POLIFARMACIA ENMASCARA PRESENTACION DE PATOLOGIAS USO DE AINES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ULCERA PEPTICA CORTICOIDES DE USO FRECUENTE: BLOQUEAN RESPUESTA INFLAMATORIA, ALTERAN RECUENTO DE LEUCOCITOS. ANTICOLINERGICOS PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL A TRAVES DE RETENCION URINARIA O ILEO. LOS BETA BLOQUEADORES FRENAN TAQUICARDIA COMPENSATORIA LOS ANTIBIOTICOS PUEDEN PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL, DIARREA, VOMITOS E INFECCION POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE. TREUER CLC 2016

Dolor Abdominal CAUSAS > 65 años Patología biliar Diverticulitis Obstrucción intestinal por neoplasia Apendicitis Isquemia intestinal Hernias de pared abdominal DANE

ABDOMEN AGUDO 30.089 PACIENTES CONSULTAS HOSPITAL PARROQUIAL 1.422 INGRESOS (4,8%) 266 POR ABDOMEN AGUDO (18,4%) 221 HASTA 64 AÑOS (GRUPO A) 45 MAYORES DE 65 AÑOS (GRUPO B) 71% CORRESPONDIO A : PATOLOGIA BILIO PANCREATICA (31%) OBSTRUCCION INTESTINAL (17%) HERNIA COMPLICADA PARED ABDOMINAL (13%) ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA (8,9%) ESPINOZA REV MED CHILE 2004

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

INFLAMATORIAS COLECISTITIS AGUDA

INFLAMATORIAS COLECISTITIS AGUDA COLELITIASIS MAYOR 80 AÑOS HOMBRES 22% MUJERES 38% 25% DE LOS PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA NO REFIEREN ANTECEDENTES DE COLICOS BILIARES RECUENTO DE LEUCOCITOS NO ES ELEVADO EL 50% PRESENTAN COMPLICACIONES COLANGITIS GANGRENA VESICULAR PERITONITIS BILIAR ILEO BILIAR

EN COLANGITIS AGUDA LA TRIADA DE CHARCOT (FIEBRE + DOLOR HD + ICTERICIA) SE OBSERVA SOLO EN EL 30 A 45% LA ECOGRAFIA ABDOMINAL ES EL EXAMEN DE ELECCION

INFLAMATORIAS APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA ALTA TASA DE RETARDO EN EL DIAGNOSTICO 25 % SON ENVIADOS A SU DOMICILIO NAUSEAS VOMITOS ANOREXIA MENOS 50% MIGRACION DEL DOLOR MENOS 50% AFEBRIL 20-50% RECUENTO NORMAL LEUCOCITOS 20-45% 50% DE LOS PACIENTES ESTA COMPLICADO CON PERITONITIS

APENDICITIS AGUDA 2617 APENDICECTOMIAS 24 EN MAYORES DE 70 AÑOS RIMSKY REV CHILENA DE CIRUGIA 2002

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

INFLAMATORIAS DIVERTICULITIS AGUDA

INFLAMATORIAS DIVERTICULITIS 50% PREVALENCIA EN MAYORES DE 75 AÑOS MAS FRECUENTE DE COLON IZQUIERDO DOLOR FII, CONSTIPACION, NAUSEA O FIEBRE CONFIRMACION DIAGNOSTICA TAC AP / ULTRASONIDO (99 VS 90% SENSIBILIDAD) 25% DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA

OBSTRUCTIVAS OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCTIVAS OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA ADHERENCIAS 50-74% HERNIAS 15% NEOPLASIAS 15% DOLOR ABDOMINAL COLICO. NAUSEAS.CONSTIPACION. DIARREA RADIOGRAFIA ABDOMEN SIMPLE TAC AP

OBSTRUCTIVAS OBSTRUCCION INTESTINAL BAJA CANCER 60% DOLOR ABDOMINAL.DISTENSION. CONSTIPACION VOMITOS TARDIOS HISTORIA DE BAJA DE PESO. ALTERACION DEL HABITO INTESTINAL VOLVULO 15% MAS FRECUENTE SIGMOIDES DOLOR GRADUAL O INTERMITENTE FII. DISTENSION ABDOMINAL. OBSTIPACION

OBSTRUCTIVA SINDROME DE OGILVIE

PSEUDO OBSTRUCCION DE COLON SINDROME DE OGILVIE PREDISPOSICION EN HOMBRES HOSPITALIZACION PROLONGADA SIN ANTECEDENTES DE CIRUGIA GI ASOCIADO A MEDICACION ANTICOLINERGICA, ANTIPARKINSONIANOS, FENOTIACINAS, BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO, BLOQUEADORES H2. LOS SINTOMAS SE DESARROLAN EN DIAS. IMAGEN : DILATACION MASIVA DEL COLON QUE SE EXTIENDE HASTA EL RECTO DESCOMPRESION COLONOSCOPICA EXITOSA EN EL 80% DE LOS CASOS.

VASCULARES SQUEMIA MESENTERICA

ISQUEMIA MESENTERICA MORTALIDAD RELACIONADA CON INTERVALO ENTRE DIAGNOSTICO Y CIRUGIA 14% MENOS DE 6 HORAS 65% MAS DE 12 HORAS SE REQUIERE DE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA

ISQUEMIA MESENTERICA ISQUEMIA MESENTERICA OCLUSIVA EMBOLIA AMS PROVENIENTE DEL CORAZON: ARRITMIA, IAM RECIENTE, ICC (75% DE LOS CASOS) TROMBOSIS INTRA ARTERIAL RELACIONADA A ATE ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA VASOCONSTRICCION MESENTERICA EN RESPUESTA A DESHIDRATACION, HIPOVOLEMIA, HIPOTENSION, ICC. DROGAS: DIGOXINA, ERGOTAMINA, CATECOLAMINAS, VASOPRESINA, BETA BLOQUEADORES.

ISQUEMIA MESENTERICA TROMBOSIS MESENTERICA VENOSA MENOS COMUN Y MENOR MORTALIDAD AGUDA O SUB AGUDA FACTORES DE RIESGO: ESTADOS DE HIPERCOAGUBILIDAD, HIPERTENSION PORTAL, TROMBOSIS VENOSA PORTAL.

ISQUEMIA MESENTERICA DOLOR DESPROPORCIONADO AL EXAMEN ABDOMINAL NAUSEAS, VOMITOS Y DIARREA TEMPRANAMENTE EL ABDOMEN ES BLANDO Y DEPRESIBLE AL PRODUCIRSE INFARTO : APARICION DE SIGNOS PERITONEALES SOLO UN 30% SE PRESENTA CON LA TRIADA DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE Y SANGRAMIENTO

ISQUEMIA MESENTERICA LABORATORIO LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20.000 AUMENTO AMILASA, LDH, CK ACIDOSIS METABOLICA AUMENTO DEL FOSFATO , LACTATO Y DIMERO D LA AUSENCIA DE LABORATORIO ANORMAL NO DESCARTA EL DIAGNOSTICO

ISQUEMIA MESENTERICA TAC SENSIBILIDAD 82 A 100% PARA TROMBOSIS VENOSA ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES INTESTINALES MAS EN OCLUSION ARTERIAL DILATACION INTESTINALNEUMATOSIS EN UN 6 A 30% ANGIOGRAFIA ES EL GOAL STANDARD ANGIO TAC : 93 – 96% SENSIBILIDAD RNM UTIL EN ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL AUMENTA INCIDENCIA EN EL ADULTO MAYOR: ENSANCHAMIENTO DE LOS ORIFICIOS HERNIARIOS DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR AUMENTO BRUSCO DE LA PRESION ABDOMINAL POR TOS, CONSTIPACION Y DISURIA AUMENTO DE PROPORCION DE HERNIAS CRURALES

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXTRAPERITONEALES INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO TENER PRESENTE EL ALTO PORCENTAJE DE BACTERIURIA ASINTOMATICA (27 Y 16% DESPUES DE LOS 80 AÑOS Y 58% DE LOS PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS) ANTES DE ACHACAR EL DOLOR ABDOMINAL A UNA PNFA RETENCION URINARIA AGUDA SE PRESENTA CON ANURIA, DOLOR ABDOMINAL Y VEJIGA PALPABLE CAUSAS RENALES LITIASIS RENAL AUMENTA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXTRAPERITONEALES CONSTIPACION ADEMAS DE BAJA INGESTA DE LIQUIDOS Y FIBRA SE SUMA LA MEDICACION, DISMINUCION DEL VACIAMIENTO GASTRICO Y INMOVILIDAD. MAS FRECUENTE EN MUJERES QUE HOMBRES DEBIDO A LA ASOCIACION CON DISFUNCION DEL PISO PELVIANO EL DOLOR ABDOMINALHIPOGASTRICO Y PERINEAL MAS FRECUENTE ES EL RELACIONADO A LA RETENCION ESTERCORACEA

DOLOR ABDOMINAL OTROS VASCULARES PULMONARES METABOLICOS IAM NEUMONIA NEUMOTORAX TEP METABOLICOS CETOACIDOSIS DIABETICA SOBRE DOSIS DE ASPIRINA HEMOCROMATOSIS PORFIRIA

DOLOR ABDOMINAL OTROS NEUROPATICOS PARED ABDOMINAL FARMACOLOGICOS HERPES ZOSTER RADICULOPATIAS PARED ABDOMINAL HEMATOMA DE LOS RECTOS (PACIENTES CON TACO) FARMACOLOGICOS DIGOXINA COLCHICINA METFORMINA ERITROMICINA ANTIDEPRESIVOS

ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR ES MAS COMUN LA PRESENTACION ATIPICA Y RETARDADA PRESENTAN MAYOR NUMERO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD EL DIAGNOSTICO PRECOZ ES CRITICO ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN CAUSAS INFLAMATORIAS, OBSTRUCTIVAS Y VASCULARES.

21 PREDICTORES ASOCIADOS A UN PROCEDIMIENTO PARA PREDECIR 9 COMPLICACIONES DENTRO DE LOS 30 DIAS DE LA CIRUGIA