Por: Ana Raquel Nùñez Estudiante de Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Crisis Hipertensiva

FICHA CLÍNICA Nombre: R. T. A. Edad: 34 añosSexo: femenino Raza: MestizaEstado civil: unida Ocupación: ama de casa Residencia actual: Las Cumbres. Origen: Coclé, Penonomé Religión: Católica Fecha de ingreso: 9 de noviembre de Fecha de entrevista: 12 de noviembre de Credibilidad: buena

DOLENCIA PRINCIPAL Paciente refiere que acude al hospital por presentar sangrado nasal por horas sin parar desde el día 9 de noviembre de 2008.

ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de una paciente femenina de 34 años de edad conocida del servicio de nefrología con diagnóstico de Insuficiencia Renal crónica desde hace cinco años e hipertensión arterial hace más de cinco años, la cual acude en esta ocasión al hospital Santo Tomas por cuadro de epistaxis severa de horas de evolución. Al momento de su evaluación con presión arterial 180/123.

Fue evaluada por el servicio de Otorrinolaringología en el cual se le coloca un taponamiento anterior para detener el sangrado.

Antecedentes Personales Patológicos Afirma: nefropatía e hipertensión. Niega otras enfermedades. Intervenciones quirúrgicas: Creación de fístula arteriovenosa hace un año y medio. Cesaría más salpingectomía hace más de 2 años. Niega: antecedentes traumáticos. Afirma transfusión sanguínea: en intervención quirúrgica de la salpingectomía.

Antecedentes Personales No Patológicos Niega tabaquismo consumo de licor y drogas. Escolaridad: Hasta 3° grado de primaria. Vivienda: Techo de zinc, paredes y piso de cemento con servicio sanitario dentro de la misma. Con luz eléctrica y agua potable. Alimentación balanceada – tres veces al día.

Antecedentes Familiares Padres vivo sufre de hipertensión arterial. Madre viva y padece de asma Hermanos (9) vivos y sanos. Niega otras enfermedades en la familia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Síntomas generales: Refiere astenia, adinamia. Niega fiebre, pérdida de peso. Digestivo: niega. Cardiovascular: afirma hipertensión arterial. Respiratorio: afirma epistaxis. Urinario: afirma lumbalgia y oliguria. Genital: afirma cinco embarazos, 4 partos y 1 cesaria.G5P4C1A0.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sistema Nervioso: Niega síntomas. Endocrino: Niega síntomas. Hematopoyético y linfático: afirma anemia niega: sangrado por otros sitios. Músculo esquelético: tumoración a nivel de maxilar superior.

EXPLORACIÓN FÍSICA P.A: 1 10/70 Fr: 14 Fc: 68 cpm Temp: 36.5° Inspección general Inspección general: edad aparente acorde con la edad cronológica, alerta, consciente, orientado en las 3 esferas (persona, tiempo y espacio), cooperadora.

Cabeza Cabeza: normocefálica, cuero cabelludo bien implantado, no se observan cicatrices, no se palpan exostosis ni depresiones. Ojos Ojos: - Pupilas isocóricas, normoreactivas a luz. _ No presenta exoftalmos, escleras anictericia. Nariz Nariz: con taponamiento nasal anterior. Boca Boca: tumoración a nivel de maxilar superior, caries, mala higiene dental, halitosis. Oídos Oídos: conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. Cuello Cuello: no hay ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías, pulso carotideo y tiroides normal a la inspección y palpación.

Tórax: Tórax: asimétrico sin disnea. Respiración toracoabdominal. Corazón: Corazón: Inspección: no se aprecia latido apexiano Palpación: punto de máximo impulso localizado en el 5to espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular izq, no hay frémito (thrill). Auscultación: ruidos cardiacos normales, ritmo normal. Pulmones: Pulmones: Inspección: movimientos respiratorios normales. Palpación: frémitos táctiles y vibraciones vocales normales. Percusión: timpanismo (sonoridad normal). Auscultación: ruidos respiratorios normales. Abdomen: Inspección: Abdomen batracio (flancos abultados). Palpación: abdomen globoso a expensas de líquido ascítico. Percusión: timpanismo coronal, signo de la ola, matidez cambiante, ascitis. Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes (normales). signo de Cullen negativo. Hígado: No palpable. Bazo: No palpable. Extremidades Extremidades: fístula arteriovenosa en miembro superior izquierdo. miembros inferiores simétricos y sin edema.

Músculo esquelético Músculo esquelético: tono muscular normal, fuerza en MsSs y MsIs 5/5. Sin dolor ni alteraciones. Sistema Linfático Sistema Linfático: Sin adenopatías. Piel y mucosas Piel y mucosas: Palidez de piel y mucosas. Mucosa oral con vestigios de sangrado nariz taponada. Sistema Nervioso Sistema Nervioso: Estado mental: alerta, conciente, orientada en tiempo, espacio y lugar. Glasgow 15/15. Pares craneales: Sin alteración funcional. Vascular periférico Vascular periférico: No presenta edema, ni ulceras varicosas.

HALLAZGOS DE LABORATORIO Hemograma Leu6.7 x 10 3 (4 a 10 x 10 3 )Hb 7,0 g/dL (12-16) Neu69.4% (50 a 70%) Hcto 21,4 % ( ) Lin19 % (25 a 33%)VCM97.6 (80 – 100) Mon4.2 % (2 a 6%) CHCM 32,7 (32 a 36) Eo7.2 % (2 a 4%) HCM31,9 ( 27 a 32) Ba0,2 % (0 a 1%) ADE 14,7 (11.5 a 14.5) PLQ271 x 10 6 (150 a 400) eritrocitos 2.9 x 10 6 (4.5 a 6 x 10 6 )

HALLAZGOS DE LABORATORIO Química Sanguínea Glucosa 73 mg/dL(70 – 110) Na mmol/L ( ) Cl- 101 mmol/L (98 – 107) BUN77 mg/dL(7-20) Creatinina 10.4 mg/dL (0.7 a 1.5) K+ 5.5 mmol/L (3.5 a 5.o) Fosforo 7.4 mg/ dL (2.5 a 4.5) Ca mg/ dL (8.4 a 10.4) Osmolaridad 283 mosm/kg (261 a 280)

HALLAZGOS DE LABORATORIO Serología PTH + de 2500 (0 a 69 pg/ml) Centelleo de paratiroides: hiperplasia de las paratiroides. Gasometría normal Tiempos de coagulación normal. VDRL : negativo HIV: negativo

AP de tórax

ELETROCARDIOGRAMA

Presenta un trazo normal ritmo sinusal. PR 0.06 QRS : o.o9 QT: 0.44.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRISIS HIPERTENSIVA (180/123) Insuficiencia renal crónica Feocromocitoma (exceso de catecolaminas circulantes). HTA de rebote tras abandono de medicación. Aldosteroinismo primario. Síndrome hipertensivo por estenosis arteriorenal

SUSTENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DATOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS HTA, epistaxis. oliguria, lumbalgia. LABORATORIOS BUNHb Creatinina Hto K+ PTH ( inhibir la reabsorción de fosfat0 a nivel tubular) Fosforo Ca 2+

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1.Crisis Hipertensiva A. Emergencia Hipertensiva – epistaxis 2. Enfermedad Renal Crónica 3. Anemia normocitica normocrómica secundaria a 1 y Desequilibrio electrolítico A. hiperkalemia

MANEJO CLÍNICO Tratamiento Atenolol 100 mg V.O c/d. Ca V.O t.i.d Complejo B 1 tab V.O c/d Clindamicina 900 mg i.v c/8h

Evolución Pendiente para retiro de taponamiento anterior en SOP. Transfusión de 6 u de plaquetas 1 5 min antes del procedimiento. Consulta a endocrinología para diagnostico diferencial de adenoma vs hiperplasia de Paratiroides. Hemodiálisis.

RESUMEN Paciente femenina de 34 años que acude con epistaxis severa de horas de evolución, con crisis hipertensiva, se procede a realizar un taponamiento anterior, es admita a Sala de nefrología para evaluación por Crisis hipertensiva e insuficiencia renal crónica. Actualmente en hemodiálisis y con consulta a endocrinología para diagnostico diferencial de adenoma vs hiperplasia de Paratiroides por altos niveles de hormona paratiroidea. Se le administra atenolol, clindamicina, Ca 2+, Complejo B. Pendiente para retiro de taponamiento anterior en SOP.