SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN LaSecuencia RápidadeIntubación(SRI)es el procedimiento estándar para el manejo la vía aérea en los servicios de urgencia. avanzado de Habitualmente se realiza en pacientes con patología aguda, sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en situación crítica El objetivo es realizar la intubación del paciente de la maneramásrápida,efectivayseguraposible, minimizando el riesgo de aspiración

INDICACIONES Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Insuficiencia respiratoria. Quemaduras severas, sobre todo en cara Politraumatismo severo. TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión  y cuello. intracraneal. Disminución del nivel de conciencia/coma. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia.

CONTRAINDICACIONES  Ausencia de entrenamiento en la técnica.  Proximidad estrecha al centro receptor. Nocontraindicanabsolutamentelarealizaciónde dichoprocedimiento,ya queencondiciones emergencia y en ausencia de un proveedor experto en la técnica, puede ser realizada por médicos con el conocimiento teórico en la misma. No se encontró ninguna contraindicación absoluta.

COMPLICACIONES Complicaciones MayoresComplicaciones Menores ✔ Neumotórax y enfisema por barotrauma. ✔ Intubación esofágica. ✔ Aparición de déficit neurológico. ✔ Traumatismo de la vía aérea con hemorragia resultante. ✔ Bronco-aspiración. ✔ Paro cardiorrespiratorio. ✔ Bradicardia. ✔ Atelectasia lobar. ✔ Intubación del bronquio principal derecho. ✔ Falla del laringoscopio o sistema de succión. ✔ Tiempo de intubación prolongado. ✔ Tubo endotraqueal desplazado. ✔ Trauma dental. ✔ Tubo endotraqueal dañado.

s n o sP ETAPAS DEL SRI Preparación Preoxigenación Pretratamiento 3-5 min Parálisie inducción 1-2 min 3-5 min Proteccióy posición seg Posicionamientdel tubo Cuidadoosintubación

SRI: Preparación En esta etapa se organiza el equipo de salud, se asignan las funciones específicas que desempeñará cadaprofesional,sepreparanlosequiposde monitorización y reanimación, y los medicamentos que se emplearán en el procedimiento. Sedebeestarpreparadoparaunasituaciónde intubaciónyventilación fallida,dondeelacceso quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de urgencia pudiese ser necesaria.

a ía SRI: Preparación Nemotecni SOFAME Succión: el equipo de succión accesible. Oxígeno:mediantemascarilla dealtoflujooel dispositivo que esté disponible. Fármacos: Se deben preparar los fármacos ser empleados durante el procedimiento. que podrían VAérea: Evaluar y predecir el riesgo de víaaérea difícil. Monitoreo: FC, PA, FR, SpO2, Ritmo cardiaco. Equipo:Revisaryprepararelequiponecesario: Laringoscopio, hojas,tubostraqueales,dispositivos de preoxigenación y ventilación de emergencia, equipo de profesionales.

aa SRI: Preparación Para la valoración de un posible acceso difícil a la vía aérea podemos usar l NemotecniLIMON, que incluye:  Lesión externa.  Investigue: (3 dedos entre incisivos,3 dedos entre el hueso hioides y el mentón y 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca).  Mallampati: poco útil en pacientes en situación de emergencia. Visualizar hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV.  Obstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática.  No movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente o lesiva su movilización.

SRI: Preparación CLASIFICACIÓNMALLAMPATI Grado I Paladar blando + Pilares + Úvula Grado II Paladar blando + Pilares + Base de úvula Grado IV No se logra ver el paladar blando Grado III Sólo se ve el paladar blando,

SRI: Preoxigenación Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular la apnea. durante Ventilación manual con ambú, Evitando la hiperinsuflación pulmonar y gástrica  ↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones suaves, presión cricoidea. Lo ideal 5 min. En Intubación de emergencia realizarla al mismo tiempo que la fase de preparación.

SRI: Pretratamiento Elobjetivode que estaetapaesmitigarestarespuesta descarga fisiológica adrenérgica aumento de produce implica unaunapotente quetaquicardia,hipertensión, la presión intracraneana y ocular. Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes inducción. de la L. Lidocaina O. Opioides A. Atropina D. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular.

SRI: Pretratamiento Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso. la  Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa respuesta simpática. Dosis: 2-3 μg/kg peso la  Atropina: Serecomiendasuempleoparaprevenirla  bradicardia en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de atropina es de 0,02 mg/kg. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular:  Succinilcolina. Actualmentenoserecomiendasuempleo debido a que se desconoce el beneficio real que ocasiona.

SRI: Parálisis e Inducción Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de unadrogasedanteen dosisdeinducciónquequeproduce inconcienciayluegounrelajanteneuromuscular habitualmente succinilcolina.. Laelección específicadel tipodeinductorva aestar determinada por el escenario clínico.  Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos.  Relajantesmusculares:Agentesdespolarizantes (succinilcolina) y Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio).

SRI: Parálisis e Inducción ETOMIDATO:Eselagenteinductordeefecto hipnótico más empleado, no afecta la hemodinámia. Droga de elección en pacientescon TCE asociado a hemorragiaoshock. Inhibela11-ß-hidroxilasa, enzima necesaria para la síntesisadrenal. KETAMINA: Es el único inductor que además tiene efectosanalgésicos.Produce empleado liberaciónde catecolaminas,siendoenpacientes hipotensos. Es una alternativa en pacientes con TEC e hipotensión.

SRI: Parálisis e Inducción PROPOFOL: Sedante-hipnótico de acción ultracorta. Rápido inicio de acción y su corta duración, propiedades antieméticas. Produce hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia y apnea, efectos cardiovasculares deletéreos. BARBITURICOS:Eltiopentalesmuymuyusadoen la anestesia. demanda Disminuye metabólica elflujo del sanguíneocerebraly cerebro.Tieneefectos cardiovascularesnegativos,depresiónrespiratoria central/apneas. Uso en pacientes con TCE y sospecha de hipertensiónendocraneanaqueestánestables hemodinámicamente.

SRI: Parálisise Inducción BENZODIACEPINAS:Estos agentes poseen efectos sedantes,hipnóticos,amnésicos,ansiolíticos, anticonvulsivantes y relajación muscular. Elmidazolameselfármacodeestacategoríamás empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta duracióny mayorefectoamnésico.Lasprincipales desventajas son: el inicio de la acción es más lento que otrosinductores,tieneefectoscardiovasculares deletéreos depresión empleo de enpacienteshipovolémicosyproduce respiratoriay apnea.Noserecomiendasu primera línea en la SRI.

SRI: Parálisis e Inducción SUCCINILCOLINA: Único agente despolarizante que existe en el mercado. Similar a la acetilcolina. Se une al receptor de Ach en la placa motora, despolarizándola de manera continua.Este agentetienerápidoiniciode acción y corta duración, lo que lo convierte en el agente paralizante ideal. La dosis es 1-2 mg/kg. Efectos adversos:  Hiperkalemia  Aumento de la presión intracraneana  Fasciculaciones  Hipertermia maligna e intraocular,

SRI: Parálisis e Inducción ROCURONIO:Agente no despolarizante, bloqueo competitivodelreceptordeAch.Enla dosis la acción principal recomendada de1-1,2 mg/kg, el inicio de delfármacoesrápido droga (45-60seg). La ventajadeestaeslamayorseguridady exceptuando la alergia, no tienecontraindicaciones. Ambas drogas empleadas en lasdosis correctas presentan similar perfil de seguridad y eficacia en procedimientos de intubación en el servicio de urgencia.

SRI: Parálisis e Inducción PacienteSedante Normotensión Hipotensión sin TCE Hipotensión con TCE Hipotensión severa Estatus asmático Estatus convulsivo Tiopental, Etomidato, Midazolam Etomidato, Ketamina Etomidato, Midazolam Ketamina, Etomidato Ketamina, Midazolam, Propofol Tiopental, Midazolam, Propofol SedanteDosisPICCardiovascularBronquial Midazolam Tiopental Fentanilo Ketamina Etomidato Propofol 0,1 – 0,2 mg/Kg 3 – 5 mg/Kg 6 – 10 μg/Kg 1 – 2 mg/Kg 0,2 – 0,4 mg/Kg 1 – 2,5 mg/Kg Disminuye Aumenta Disminuye Igual Disminuye Igual Aumenta Igual Disminuye No efecto Broncoespasmo No efecto Broncodilatación No efecto

SRI: Protección y Posición Elposicionamientodelpaciente,alinearlostres ejes:oral,faríngeoylaríngeo.Mediante lograr la extensión/elevación posición de “olfateo” delcuellohasta La protección de la vía aérea se refiere al uso de la maniobradeSellickparaprevenirladistensión gástrica y la aspiración de contenido gástrico. Compresióndelcartílagocricoidesensentido anteroposterior con los dedos índice y pulgar.

SRI: Protección y Posición MANIOBRA DE SELLICK

SRI: PosicionamientodelTubo Corresponde alprocedimiento propiamente deintubación dichoconelpacientebajo sedación y relajación. Antes de realizarlaintubación,se recomiendaevaluarelgrado derelajaciónmandibular obtenido,paraevitarrealizar el procedimiento sin el debido nivelderelajaciónyporpor consiguiente subóptimas. laringoscopias

SRI: Posicionamiento del Tubo Técnica de Intubación Endotraqueal:  Laringoscopio con la mano izquierda y con el primer segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca. y  Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar epiglotis.  Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula.  Visualizar la glotis. Maniobra BURP  Introducir el tubo endotraqueal entre las dos cuerdas vocales hasta la profundidad calculada.

A SRI: Posicionamiento del Tubo MANIOBR BURP Para facilitar la visualización de la glotis se describió Backward, lamaniobra BURP,(acrónimoinglés: Upward, and Rightward Pressure). Consiste en el desplazamiento de la laringe haciendo presión sobre hacia elcartílagotiroides atrás,arribayala derecha,quemejora visibilidad de la laringe.

SRI: Cuidados Posintubación Comienzaninmediatamente despuésdela intubación conelexamendelaposicióndeltuboidealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tubo. Elmonitoreode los efectoshemodinámicoses de es de importante aligualqueunprotocoloadecuado ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax mandatoria.La hipotensiónposintubaciónes cuidado y siempre hay que descartar el neumotórax o la caída del retorno venoso.