REFLUJO GASTROESOFAGICO IMSS HGZ 2 PEDIATRIA MIP. JOSÉ RODOLFO HIDALGO TOVAR 18/01/2018

Introducción  Es considerada ERGE cualquier sintomatología o lesión de tejido secundario a reflujo del contenido gastrointestinal  Es una entidad considerablemente frecuente en la edad pediátrica, principalmente en lactantes.

Introducción  Por mera fisiología, el EEI es inmaduro hasta los 6-12 meses de vida, lo que predispone a RGE y regurgitación  Después de esta edad la persistencia del RGE se considera patológica.  Los pacientes con ERGE presentan en el EEI una presión menor.

Introducción  Existen 2 tipos de RGE 1. Fisiológico: asintomático y no lesiona el esófago inferior 2. Patológico: crea síntomas y lesiona tejidos

Fisiopatología  Mecanismos antirreflujo: Anatómicos a) Hiato diafragmático (pilares diafragma) b) Angulo de His (no >60º entre esófago y estomago) c) Esófago intraabdominal (promedio >1cm) Fisiológicos a) Diferencia entre las presiones intraabdominales e intratorácicas b) Presión intraabdominal (10-40 mmHg???) del EEI c) Mediadores químicos como gastrina, acetilcolina, prostaglandinas

Fisiopatología  La ERGE está condicionada por: 1. Intensidad del RGE 2. Efectividad del aclaramiento ácido del esófago (una onda peristáltica inducida por la deglución evitando daño por contacto) 3. Factores defensivos de la mucosa  Hecho clave en la patogénesis del ERGE es el movimiento de las secreciones gástricas y otras sustancias del estómago al esófago

Intensidad del reflujo 1. Barrera antirreflujo 2. Mecanismos para ERGE 1. Relajación transitoria del EEI, presión intraabdominal y reflujo libre por un EEI abierto 3. Esfínter esofágico inferior (EEI) 4. Hernia hiatal

Defensa de la mucosa  A nivel celular, la distribución del ion hidrogeno produce acidificación y necrosis de la mucosa expuesta, con la consecuente esofagitis  Glándulas submucosas secretan bicarbonato en la mucosa, submucosa y lumen

Efectos de la ERGE  RESPIRATORIO (Cx en 55% casos)  Apnea  Síndrome de muerte súbita infantil  Laringoespasmo  Neumonitis por aspiración  Broncoespasmo  Hiperreacción bronquial  Crisis de asfixia y cianosis  Rinitis repetitiva o crónica  Sinusitis  Otitis media

Efectos de la ERGE  ESOFAGICO (Cx en 8% casos)  Esofagitis variable  Estenosis  Metaplasia (Esofágo de Barret)  Acortamiento esofágico  Reemplazo (metaplasia) de la mucosa esofágica por gástrica  Síndrome de Sandifer  STDA

Efectos de la ERGE  NUTRICIONAL (Cx en 40% casos)  Poco crecimiento por disminución de ingesta sec a vómito o como mecanismo para controlar el reflujo  Tendencia a disminuir la actividad postprandial  Disminución del apetito

Enfermedades que predisponen a ERGE  Pacientes con alteración neurológica (30-50%)  Si se requiere alimentación por gastrostomía es necesaria funduplicatura  Pacientes con atresia de esófago y Fistula Traqueo Esofágica (40-50%)  Estenosis hipertrófica pilórica (10%)

Cuadro clínico  Manifestaciones clínicas y subclínicas (dependen de la intensidad y la frecuencia)  Vómito (la principal)  Regurgitación ácida  Degluciones repetitivas  Pirosis  Rumiación posprandial  Eructos

Cuadro clínico  Dolor retroesternal y epigastrico  Disminución del apetito  Cólico  Irritabilidad  Sensación quemante  Ardor faríngeo  Disfagia y odinofagia

Cuadro clínico  Ingesta deficiente de nutrientes y calorías con detrimento en el crecimiento  La presencia de vómito o reflujo subclínico puede provocar  Cuadros de cianosis, ahogamiento o atragantamiento posprandial intermitente u ocasional, apnea, laringoespasmo o ronquera, tos, síndrome de muerte súbita infantil, neumonitis por aspiración, cuadros semejantes al asma, rinitis repetitivas, OM y sinusitis

Cuadro clínico  Síndrome de Sandifer  Es una contorsión o distonía de la cabeza y el tronco similar al opistótonos por la presencia de secreción ácida esofágica y faríngea  Síndrome de Mallory-Weiss  En caso de esofagitis hemorrágica se observa anemia, melena y hematemesis

Diagnóstico  SEGD  pH esofágico de 24 hrs  Endoscopia  Gammagrafía  Manometría

SEGD  Casos específicos  Evaluar mecánica de la deglución y vaciamiento gástrico  Menor costo  Fácil de practicar  Determinar alteraciones anatómicas, funcionales o de motilidad, y complicaciones  Sensibilidad y especificidad 60-70%

pH-metría  Estudio más fidedigno para demostrar RGE  Sensibilidad y especificidad 90-95%  Determina de manera cuantitativa la cantidad de tiempo con pH bajo en esófago y persistencia de ácido arriba del esfínter  Mas usado para diagnóstico en pacientes con RGE y síntomas atípicos  Desventajas: alto costo, falta de disponibilidad y carencia para señalar alteraciones anatómicas o funcionales

Endoscopia  Diagnóstico de complicaciones del RGE  Elaborar un pronóstico  Alto costo  Necesita sedación  No evalúa alteraciones funcionales

Gammagrafía  Para vaciamiento esofagogástrico y broncoaspiración  Desventajas: evaluación fisiológica y anatómica parciales

Manometría  Evalúa función motora esofágica (peristalsis) y función (tono) del EEI  No diagnóstica ERGE  Desventaja: alto costo y falta de disponibilidad

Estudios para circunstancias específicas más sensibles  Documentar o descartar lesión tisular: endoscopia  Establecer presencia de RGE: pH- metría  Disfagia y estenosis: SEGD y endoscopia  Signos atípicos: pH-metría

Diagnóstico diferencial  Acalasia  Estenosis hipertrófica de píloro  Dismotilidad esofágica (espasmo difuso del esófago, esclerodermia, espasmo cricofaríngeo)  Alteración de la mecánica de la deglución  Dismotilidad gástrica (pilorospasmo)  Obstrucción intestinal  Alteración neurológica  APLV  Intolerancia a disacáridos  Fístula TE

Tratamiento  Se divide en 2 tipos  Médico  Quirúrgico  Objetivo: eliminar síntomas, sanar el esófago lesionado, tratar y evitar complicaciones

Tratamiento  Médico ambulatorio: mejoría debe verse en 2 semanas o menos.  Se vigila cada semana:  Numero de tomas al día y cantidad  Presencia de vómitos o regurgitación  Manifestación respiratoria  Hora de admón de medicamentos

Tratamiento  Si el tx médico ambulatorio fracasa, hay que proceder al tx médico supervisado intrahospitalario (max 2 sem)  En caso de persistir vómitos o síntomas, aun con tx médico, se considera que la prueba terapéutica fracasó

Tratamiento médico  Posición  Prona a 30º o supina a 60º las 24hrs del día, decúbito lateral derecho  Espesamiento de la fórmula  En caso de leche industrializada se agrega cereal de arroz o avena (2- 5gr/1-2oz)  Medicamentos  Protectores de mucosa gástrica, antisecretores y procinéticos

Tratamiento médico  Protectores de mucosa esofagogástrica, neutralizantes del ácido  Gel Hidrox Al y Mg: 0.5-1mlkgdo c/6hrs, sucralfato 0.5-1grdo c/8h  Antisecretores (inhibidores H2 de la histamina, inhibidores de la bomba de protones)  Cimetidina 30-40mgkgd en 3-4 dosis, ranitidina 3-5mgkgd en 2-3 dosis, omeprazol y esomeprazol mgkgd en 1 dosis, pantoprazol mgd  Procineticos  Cisaprida 0.2mgkgdo c/6hrs (máx 0.5mgkgdo), metoclopramida 0.2mgkgdo c/8hrs, domperidona mgkgdo (máx 4 veces por día)

Medidas generales  Evitar: ropa apretada, obesidad, contacto con fumadores, estreñimiento y alimentación copiosa  Alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI o que incrementan la acidez gástrica  Todas las medidas mejoran 90% pacientes  Tratamiento hasta los 18 meses con supervisión mensual

Indicaciones quirúrgicas  Absolutas  Apnea o síndrome de muerte súbita abortada o cualquier evento relacionado con reflujo que pueda poner en riesgo la vida del paciente  Falla del tratamiento médico  Esofagitis grave o metaplasia, estenosis esofágica  Hernia hiatal mayor de 30%

Indicaciones quirúrgicas  Relativas  Persistencia de síntomas respiratorios relacionados con reflujo  Paciente con atresia de esófago, DBP  Daño neurológico  STDA (esofagitis hemorrágica)  Falta de crecimiento  Eventos de ahogamiento o atragantamiento posprandial

Procedimientos quirúrgicos a) Funduplicación de Nissen de 360º b) Operación de Warren o Thal de 270º c) Funduplicación de 180º  Corrige el vómito 100% casos, falta de crecimiento 97%, apnea 95% y síntomas respiratorios 92%