Toxemia gravídica del embarazo (Preclampsia-Eclampsia) Sergio Maldonado Cabrera Enrique Núñez Félix Nadia Sánchez Figueroa German Tirado Cantú

Preclampsia y eclampsia La eclampsia es la hipertensión durante el embarazo y se caracteriza por convulsiones y estados de coma que la diferencian de la preclampsia. Se presenta durante el último trimestre del embarazo y es frecuente que se presente durante las primeras 24 horas del parto.

Epidemiologia OMS estima que hay más de 166 000 muertes anuales por preclampsia. Incidencia : 5-10 % embarazos Mortalidad: 5-9 veces mayor en países en vías de desarrollo. Latinoamérica: morbilidad perinatal 8-45 % Mortalidad: 1 a 33 %

Factores de riesgo Edad materna: menor de 18 años o mayor de 35 años Primigravidas Desnutrición y pobreza Bajo nivel de instrucción Gestaciones múltiples Embarazo molar Mujeres Diabéticas Mujeres con Lupus

Más factores de riesgo Deficiencia de proteína S Presencia de anticuerpos anticardiolipina Herencia familiar - Parientes con preclampsia y obesidad.

Fisiopatología, Dx, Complicaciones de Preeclampsia y Eclampsia Enrique Núñez Félix

FISIOPATOLOGIA PREECLAMPSIA Ignorancia de la patogenia Enfermedad de las teorías Se resume en: 1.- Implantación placentaria inadecuada 2.- Producción de agentes citotóxicos 3.- Disfunción endotelial 4.- Vasoespasmo Generalizado

Implantación placentaria inadecuada ALTERACIONES PREVIAS AL EMBARAZO Dificultan el normal desarrollo y determinan la presencia de isquemia uteroplacentaria. Actuarían produciendo alteraciones en los vasos de la circulación uterina Lupus Sx antifofolipidos Diabetes

Producción de factores citotóxicos Fase trofoblasto-decidua Generación de Ag. nocivos Lipoperoxidos: ↑en placenta y estos aumentan el estrés oxidativo. Aunado a disfunción y lesión vascular. Proteínas proinflamatorias: cultivos de células endoteliales ↑ TNFα e IL2. Células trofoblasticas : probables inductoras de disfunción endotelial.

Disfunción endotelial Barrera Producción de sust. Vasoactivas Participación en el proceso endotelial Funciones Normalmente 1 ó más de los agentes plasmáticos citotoxicos actúan sobre las células endoteliales. Desequilibrio de PGI2 y TXA2 (aumentado) Disfunción y posterior lesión endotelial Vasoconstricción Agrava por ↓ (NO) Preeclampsia 10% CID Déficit de flujo sanguíneo placentario u otros órganos Activación plaquetaria y formación de pequeños trombos

Vasoespasmo generalizado Territorio placentario Otros sitios Disfunción y posterior lesión Vasoespasmo + Síntomas y signos Activación plaquetaria Hipertensión Afectación a placenta Muerte fetal Afectación renal Afectación hepatica Afectación nerviosa

Diagnóstico HIPERTENSIÓN + PROTEINURA -> EMBARAZO *Laboratorio Alteración de la Función renal (Oliguria, Proteinuria, Uremia) Alteración de la función hepática (↑ transaminasas séricas y LDH) Alteraciones sanguíneas (↑ Hemoglobinemia y del valor del hematocrito) Datos anamesicos epidemiológicos Enfermedad propia de mujeres jóvenes Primigestas, carecen de datos patológicos, inicia apartir de la semana 24 Sobre añadida: mujeres de más de 30 años, multíparas, con antecedentes. Hipertensión en puerperio.

Diagnóstico cont… Exploración Pura Sobreañadida Rara vez HTA ↑ 200mm/Hg Examen de fondo de ojo: Espasmos o Edema Siempre Hemorragias y exudados

Complicaciones Sx HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count) Fracaso renal Desprendimiento de la placenta Hemorragia cerebral Trastornos visuales

ECLAMPSIA Consecuencia final de la preeclampsia mal tratada o imposible de tratar 50% Durante el embarazo 15% Durante el Parto 35 % Puerperio No esclarecida Fisiopatogenia Proceso de hipoxia o pequeñas hemorragias cerebrales

Clínica Corta duración, contracciones faciales, movimiento de la cabeza de un lado a otro Fase 1 Invasión 15-20s, intensa contracción, respiración paralizada en inspiración forzada, intensa cianosis, tronco rígido. Fase 2 Contracción tónica 2min contracciones y relajaciones musculares producen movimientos de todo el cuerpo. Fase 3 contracciones clónicas Al cesar la convulsión, la paciente queda inconciente , inmovil, con pupilas con gran midriasis , la duración puede ser muy variable. Fase 4 coma

Manejo de Preclampsia y Eclampsia Sergio Maldonado Cabrera

Objetivos del Tratamiento Mantener las funciones vitales maternas Controlar las convulsiones y prevenir su ocurrencia Corregir la acidosis y la hipoxemia Controlar la Presión arterial Evaluar la posibilidad de interrupción o adelanto

Manejo de la Preclampsia Moderada severa >37 inducción del parto <37 monitoreo, control de líquidos y sodio Tener cuidado con el descanso en cama puede producir tromboflebismo Vigilancia hemodinámica (Swanz Ganz) Buscar Sx de HELLP Evaluar madurez del feto para parto (US) Sedación (diazepam) y neuroprotección (dexametasona) Profilaxis de las convulsiones

Profilaxis de las convulsiones Admon. Peripueral Bolo IV 4-6 g y mantenimiento 1-3 g/h IM cuando no hay vía, dosis (5+5) 10 g/ 4h Sulfato de Magnesio

Tx Agudo en HTA en el embarazo 160 mm Hg Sistólica y/o 110 diastólica URG La meta es 140/90 mm Hg Hidralazina: bolo IV 5–10 mg, según las cifras hasta 30 mg /20 min Labetolol: inicio IV 20 mg luego de 10 min (40, 80, 80, 80 mg) hasta 300 mg estrecha vigilancia Nifedipino: VO 10 mg/15-30 min hasta 3 dosis SI TODO ESTO FALLA se puede utilizar Nitroprusiato a dosis subterapeuticas y aumento con vigilancia 0.5 a 8 µg/kg/min

Manejo Eclampsia Asegurar vía aérea Monitoreo fetal y materno de signos vitales Admon. Sulfato Magnesio bolo IV 4-6 g, seguido de mantenimiento 2 g/h SI CONTINUA 250 mg IV amobarbital sódico 3-5 min Control de la presión con esquema anterior (hidralazina, labetolol, nifedipino)

Manejo postparto La toxemia se resuelve tras el parto Aunque el Sx de HELLP se puede mantener El Sx uremico hemolitico y PTT se manejan con plasmaferesis y corticoides (dexametasona IV10 mg/12 hr/durante 2 dosis, después 5 mg/12 hr/ durante 2 dosis La HTA se puede manejar con nifedipino y labetolol

Protocolo de tratamiento Germán Tirado Cantú

Paciente con sospecha de preclampsia Utilizar Hidralazina IV 5 mg inicial, cada 15 mins hasta TAD 100 o hasta 30 mg, 30 mg/hr hasta 80 mg/hr, dosis oral 50-300 mg/día en 4 tomas Nifedipina 10 mg, repetir cada 30 mins, hasta 120 mg/día Labetalol IV 10-20 mg/2 mins, hasta 50 mg en 10 mins, vía oral 200-1200 mg/día en 2-3 tomas Nitruprusiato de sodio PREVIO AL PARTO 0.25 a 5 μg/kg/minuto 1 Control con sulfato de magnesio Diazepam IV 10 mg, cada 10 mins Fenitoína 18 mg/kg, continuando con 3-8 mg/kg/día Control de la presión igual que la Preclampsia 100 cc/hr de Ringer lactato Parto 2-4 horas de estabilizar a la paciente Utilizar Bloqueo epidural o anestesia general Sulfato de magnesio IV 4 gr, seguido de infusión de 1 gr/hr/24 hrs 2

Sulfato de magnesio IV 4 gr, seguido de infusión de 1 gr/hr/24 hrs Paciente con sospecha de preclampsia Toma de presión TA >140/90 Edad gestacional <20 semanas Sin proteinuria Hipertensión arterial crónica Con proteinuria Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada Edad gestacional >20 semanas Hipertensión gestacional Preclampsia TA 140-159/90-109, o solo HTAD Preclampsia Leve TA >160/>110, proteinuria >5gr, daño a órgano blanco Preclampsia severa TA <140/90 Sulfato de magnesio IV 4 gr, seguido de infusión de 1 gr/hr/24 hrs 300 mg en 24 hrs Utilizar Hidralazina IV 5 mg inicial, cada 15 mins hasta TAD 100 o hasta 30 mg, 30 mg/hr hasta 80 mg/hr, dosis oral 50-300 mg/día en 4 tomas Nifedipina 10 mg, repetir cada 30 mins, hasta 120 mg/día Labetalol IV 10-20 mg/2 mins, hasta 50 mg en 10 mins, vía oral 200-1200 mg/día en 2-3 tomas Nitruprusiato de sodio PREVIO AL PARTO 0.25 a 5 μg/kg/minuto E Utilizar Labetalol 200-2000 mg/día Nifedipino 10-40 mg/día en 2-4 dosis liberación lenta Alfametildopa 500-2000 mg en 2-4 dosis

Parto necesario <34 semanas >34 semanas <5 gr proteinuria, diuresis >.5 cc/KG Betametasona 12 mg IM, cada 24 hrs, 2 dosis Alfametildopa 250-500 mg VO, Amniocentesis 3 días despues de betametasona para maduración pulmonar >34 semanas Llevar a cabo parto dentro de 72 hrs siguientes Preferencia vía vaginal

Control con sulfato de magnesio Diazepam IV 10 mg, cada 10 mins Preclampsia Convulsiones Control de vías respiratorias Sujeción física Oxígeno 8-10 lts/min Posición decúbito lateral izquierdo Control con sulfato de magnesio Diazepam IV 10 mg, cada 10 mins Fenitoína 18 mg/kg, continuando con 3-8 mg/kg/día Control de la presión igual que la Preclampsia 100 cc/hr de Ringer lactato Parto 2-4 horas de estabilizar a la paciente Utilizar Bloqueo epidural o anestesia general

Acciones pos-parto Vigilar la TA Controlar HTA con betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, IECAs Dar de alta con TA <150/100 (después de 3 días)

Fuentes Bibliografica Tratado de obstetricia y ginecología, 2da ed. J.a Usandizaga. P de la Fuente. 2004

AVISOS EXAMEN NEURO E INFECTO LUNES NO DERMA ESTA SEMANA