Tromboembolia Pulmonar Tte. Nav. SSN. MCN. Neumo. Angel Aleman Marquez

Síndrome: Complicación de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formación de un trombo en el sistema venoso el cual emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar URGENCIA CARDIOVASCULAR = MUERTE Diagnóstico difícil “SIMULADORA” Clínica inespecífica

Incidencia anual TVP y TEP 1.0 a 0.5 por 1,000 Mortalidad TEP inicial 7-11% TEP recurrente 3 veces + Necropsia 3-8% Diagnóstico no se realiza en más del 70%

FISIOPATOLOGÍA - 90% Sistema venoso MsPs - 10% Vena cava inferior Cavidades cardíacas derechas Sistema venoso pélvico profundo Venas renales y las venas axilares 50% pacientes con TVP, tendrá TEP (3 a 7 días después) 70% pacientes con TEP, se encontró TVP MP´s 20% Idiopático 50% pacientes con TVP, tendrá TEP (3 a 7 días después) 70% pacientes con TEP, se encontró TVP MP´s 20% Idiopático Triada de Virchow “estasis, trauma e hipercoagulabilidad” Triada de Virchow “estasis, trauma e hipercoagulabilidad”

Alteración hemodinámica = oclusión 30-50% - ↑resistencia vascular pulmonar: VD no pueda con ↑ pos carga -Estimulación simpática,↑presión arterial pulmonar, restablece el flujo pulmonar, llenado VI y GC: COMPENSATORIO NO COMPENSATORIO ↑ demanda O2, ↓perfusión VD (isquemia, disfunción VD) Cortocircuito derecho-izquierdo (foramen oval) EVC paradójico 1/3 pacientes Hemorragia pulmonar alveolar (hemoptisis) Pleuritis, derrame pleural La insuficiencia respiratoria en TEP se debe a trastorno hemodinámico V/Q La insuficiencia respiratoria en TEP se debe a trastorno hemodinámico V/Q

60 años 8 veces + en 80 años 60 años 8 veces + en 80 años Riesgo después de cirugía 2 semanas hasta 3 meses

Diagnóstico por síntomas 90% ↑Índice de sospecha 20% PaO2 normal

(Signo de palla)

Electrocardiograma Taquicardia sinusal (no específico) BIRDHH S1Q3T3 Inversión onda T V1-V4 – 49% PIOPED – FA – Desviación del eje hacia la derecha – Onda P pulmonar Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:

Dímero D (producto degradación fibrina) Sensibilidad % Especificidad 35-39% Valor predictivo % Poca especificidad en mayores de 80 años Excluye pacientes con baja/moderada sospecha  pruebas Dímero D: – ELISA, aglutinación sangre, aglutinación látex, inmunoensayo, turbidimétrico Soto María Jose, et al “Utilidad del Dímero D en la enfermedad tromboembólica venosa” Med Clin (Barcelona) 2005;124(19):749-53

Angio-TC Sensibilidad 83% Especificidad 96% Avances – Tomografia computarizada multicorte – Negativo en paciente probabilidad no alta se puede excluir diagnóstico – Controvertido en pacientes con probabilidad alta y estudio negativo Ventajas – Concordancia interobservador – Especificidad – Diagnósticos alternativos Langan J Christopher, MD “New diagnostic and Treatment Modalities for Pulmonary Embolism: One path trough the confusion” The Mount Sinai Journal of Medicine, Vol 73, No

Gamagrama V/Q ↓$, no es invasivo Bajo índice de reacciones alérgicas VPP 88% Proyecciones anterior, posterior, laterales y oblicuas anteriores y posteriores. Aéreas ventiladas/no perfundidas establecen el diagnóstico.

Arteriografía o angiografía pulmonar Estándar de oro No se utiliza ↑ Riesgo y morbilidad Evidencia directa de trombo Amputación de una rama arterial pulmonar Defecto de llenado

Ecocardiograma Dilatación 25% Sensibilidad 60-70% Resultado negativo no la excluye No esta recomendado en hemodinámicamente estables Hemodinámicamente inestables excluye el diagnóstico Visualización de trombos intracavitarios 4-18%

Ultrasonido 70-90% émbolos se origina en TVP extremidades inferiores. Sensibilidad 90% Especificidad 95% % pacientes con TEP El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de TEP es suficiente para el diagnóstico. USG ingle, poplítea (incompleta compresibilidad de la vena)

Por el amplio espectro clínico de la TEP, la estratificación y el diagnóstico no pueden establecerse sobre la base de un síntoma o signo.

HEPARINA TROMBOLISIS QUIRURGICO SOPORTE Tratamiento: Restablecer el flujo de las arterias ocluidas y prevenir Sin anti coagulación 50% con TVP/TEP en 3 meses tendrá TEP recurrencia. Tratamiento por 3 a 12 meses mortalidad 0.19/100 pacientes Tratamiento: Restablecer el flujo de las arterias ocluidas y prevenir Sin anti coagulación 50% con TVP/TEP en 3 meses tendrá TEP recurrencia. Tratamiento por 3 a 12 meses mortalidad 0.19/100 pacientes 5-10% shock 50% disfunción ventricular Después tratamiento resolución defecto de perfusión 2/3 92% respondederos trombolisis en 36hrs Mayor beneficio inicia primeras 48 hrs de los síntomas, se puede tratar hasta 14 días

LíquidoInfusión 500 cc, mejoro el índice cardiaco. NoradrenalinaMejora por efecto inotrópico positivo, perfusión VD, aumento PA DobutaminaMejoro GC, transporte de O2, mejoro el índice cardiaco, en pacientes con PA normal Oxido nítricoMejora estado hemodinámico e intercambio gaseoso LevosimendánAcoplamiento arterial ventricular derecho pulmonar Antagonistas de endotelinaDisminuye gravedad HP por TEP masivo

Obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda. A la derecha, después del tratamiento con Urokinasa y fragmentación mecánica del trombo hay reperfusión total y caída de la presión media de AP.

Cáncer: 6 meses heparinas no fraccionada, y seguido antagonistas vitamina K Factores de riesgo reversibles (cirugía, traumatismo, enfermedad médica, estrógenos, gestación) 3 meses (factor desapareció) Factores de riesgo reversibles (cirugía, traumatismo, enfermedad médica, estrógenos, gestación) 3 meses (factor desapareció)

Embolectomía pulmonar quirúrgica Contraindicación o respuesta inadecuada a la trombolisis Foramen oval persistente Trombos intracardiacos Extracción de coágulos de las dos arterias pulmonares por visualización directa Embolectomía y fragmentación percutánea con catéter Casos clínicos y series Contraindicación absoluta a trombolisis Trombolisis fallo Alternativa a la embolectomía pulmonar quirúrgica Por catéter de Greenfield por succión

Filtro de Vena Cava Arch Bronconeumol. 2008;44(11):591-6 Parto Cirugía mayor Parto Cirugía mayor

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Embarazo 0.3-1/1000 partos + cesárea + post parto Dímero D (↑20SDG) Tx Heparinas de bajo peso molecular durante todo el embarazo Antagonistas vitamina K contraindicados Post parto antagonistas vitamina K por 3 meses

PREGUNTAS