 Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas.  La evaluación multidisciplinar del traumatismo es clave para prevenir la mortalidad y reducir la morbilidad.

Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas Por orden de frecuencia, y en referencia al aparato genitourinario, el órgano más frecuentemente dañado es el riñón, seguido por la vejiga, uretra, testículo y uréteres Los traumatismos renales se clasifican en abiertos (20%)o cerrados(90-95)%. Los traumatismos cerrados son Causados por accidentes de tráfico, caídas o lesiones deportivas, accidentes de tráfico (50%)

 Representan: del %  La incidencia es mayor en hombres respecto a mujeres con una relación 3:1  > 2da y 3era década de vida  Avances en las pruebas de imagen han permitido establecer un estadiaje y unas estrategias de tratamiento que han propiciado: – DISMINUCIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS – AUMENTO DE CONSERVACIONES RENALES  ORDEN: 1.Riñon 2. Vejiga 3.Uretra 4.Testiculo 5. Uréteres

ETIOLOGIA AbiertosCerrados ambientes rurales :más frecuentes los traumatismos cerrados (90-95%) ambientes urbanos: lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20%  accidentes de tráfico(50%), precipitaciones  caídas  esiones deportivas

TRAUMATISMO CERRADO CONTUSIÓN DIRECTA El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (óseas): DAÑO PARENQUIMATOS O LESIONES POR CONTRAGOLPE La movilidad que tiene el riñón, impacte sobre las ESTRUCTURAS VECINAS; provoca ndo así la lesión LESIONES POR DESACELERACIÓN En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre : PEDÍCULO RENAL lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión Art. Renal Generalmente, se producen lesiones del parénquima renal

TRAUMATISM O CERRADO La tasa de tratamiento quirúrgico en este tipo de lesiones es elevada (25- 33%), LESIONES PENETRANTES  arma de fuego : gran energía cinética de los proyectiles: GRAN PODER DESTRUCTIVO y asociadas a lesiones multiorgánicas  arma blanca PARED ABDOMINAL ANTERIOR causan lesiones de estructuras renales vitales (hilio, pedículo y pelvis) MAYOR GRAVEDAD FLANCOS lesionan estructuras no vitales (parénquima renal) MENOR GRAVEDDAD

AAST (American Association for the Surgery of Trauma): HALLAZGOS RADIOLÓGICOS de las lesiones abdominales VARIABLE PREDICTORA principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirúrgico GRADO I

GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V

 Historia clínica y exploración física  Laboratorio  Evaluación radiológica: 1. Ecografía abdominal 2. Urografía endovenosa (UIV) fase nefrográfica: valoración del parénquima renal fase excretora: valoración de la vía urinaria

 Tomografía computerizada (TAC) 1. Lesiones penetrantes. 2. Todos los traumatismos pediátricos. 3. Pacientes que presentan hematuria macroscópica. 4. Los pacientes con microhematuria y shock. 5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones asociadas.  Resonancia magnética (RM):no es la exploración de primera elección en el traumatismo renal (no detecta fisuras urinarias)  Arteriografía: útil en lesiones vasculares Detecta: localización de la lesión contusiones y zonas desvascularizadas visualiza el retroperitoneo detecta la profundidad de las laceraciones renales  Es imprescindible realizar la exploración con administración de contraste. La extravasación activa de contraste puede ser un signo de lesión del pedículo vascular.  Es recomendable repetir la exploración minutos posteriores a la inyección de contraste para poder evaluar posibles fugas urinarias activas

 En el manejo conservador (EN CASO DE LESION GRADO1,2 Y3) se deben tener en cuenta los siguientes puntos: - Reposo absoluto del paciente. - Vigilancia estrecha con monitorización de constantes vitales, si es posible en una unidad de vigilancia intensiva. - Controles seriados de hematocrito con reposición de la volemia y/o transfusión sanguínea si fuera preciso. - Antibioterapia profiláctica. Cuando el paciente presenta hematuria macroscópica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo debe ser idéntico al de otras causas de hematuria, con instauración de un lavado vesical continuo si fuera preciso.

El MANEJO QUIRÚRGICO del traumatismo renal debe plantearse en las siguientes situaciones: - Traumatismos grado IV y V. - Inestabilidad hemodinámica. cuando existe un traumatismo esplénico asociado. Hematoma perirenal pulsátil identificado durante laparotomía exploradora por otro motivo. Hallazgo incidental de una lesión renal preexistente que requiera tratamiento quirúrgico. - Exploración de otras lesiones asociadas intraabdominales:

1. Entre las complicaciones tempranas: el sangrado la fuga urinaria con formación de urinoma Absceso perinefrítico sepsis. 2. Las complicaciones tardías : sangrado hidronefrosis litiasis, fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas.

Constituyen el 1% del total de traumatismos genitourinarios. La ubicación más frecuente del traumatismo (74% de los casos) es en el tercio inferior. Heridas penetrantes: tercio medio EPIDEMIOLOGIA GENERALIDADES El uréter transcurre a lo largo del espacio retroperitoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longitud en el adulto varía entre 20 y 30 cm. El aporte sanguíneo es múltiple y procede de la arteria gonadal, la arteria renal y la arteria ilíaca común.

Causas iatrogénicas (75%)  procedimientos quirúrgicos: Ginecológicos(50% ), digestivos (14%) y urológicos(cateteri smos ureterales y ureteroscopias) Traumatismos cerrados (18%): accidentes con desaceleración rápida Traumatismos penetrantes (7%) Enfermedades concomitantes: masas pélvicas grandes, procesos inflamatorios pélvicos, carcinoma extenso de colon (puede afectar al úréter,

 La AAST (American Association for the Surgery of Trauma) propuso la siguiente clasificación en función del grado de lesión ureteral  En la práctica clínica habitual el factor más importante es la localización de la lesión lo que determinará la decisión terapéutica final CLASIFICACION DIAGNOSTICO SOSPECHAR :  traumatismo abdominal penetrante  traumatismo cerrado en el contexto de un mecanismo  de rápida deceleración  Tras cirugía pélvica inician clínica sugestiva de obstrucción  renal con dolor lumbar y fiebre.  La hematuria macroscópica únicamente está presente en la mitad de los pacientes con lesión ureteral Lesiones parciales Lesiones completas

Administración de 2mg/kg de contraste, para observar extravasación de éste. Pielografía IV Más usado. TAC Si no funcionan los anteriores. Muestran el sitio exacto de obstrucción o extravasación. Ureterografía retrógrada DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO 1. Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un catéter ureteral durante 3-6 meses (21). 2. Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios. Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. Colocación de un catéter ureteral y un drenaje no aspirativo. - Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.

 URÉTERO-URETEROSTOMÍA :Cuando la lesión se produce a nivel de la unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis término- terminal de ambos extremos ureterales  SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEO : Cuando la lesión ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposición de un segmento de íleon anastomosado a pelvis renal y vejiga.

 Cuando la lesión se produce a este nivel se puede plantear la reparación mediante la urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis términolateral de ambos uréteres.

 REIMPLANTE URETERAL (ureteroneocistostomía) Cuando la longitud ureteral sea suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indiferentemente una técnica de reimplante directo o una técnica de reimplante indirecto, pero siempre colocándose un catéter ureteral doble J.  VEJIGA PSOICA Procedimiento con elevada tasa de éxito, que consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla a la cintilla del músculo psoas.Hay que evitar lesionar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta manera aproximar la vejiga al extremo distal ureteral para conseguir una anastomosis urétero-vesical sin tensión.  FLAP DE BOARI Cuando la longitud ureteral no es suficiente se puede crear un flap que debe tener una superficie cuatro veces superior a la del uréter a reimplantar. Éste se implanta al flap a través de un túnel submucoso. Se debe dejar colocado un catéter doble J y de manera opcional un catéter de cistostomía.