LINFOMAS dra. Roxana blanco villarte medico hematologo

Dra. Roxana Blanco Villarte LINFOMAS Abordaje de las adenopatías Enfermedad de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Generalidades Fisiopatología Historia Clínica - Hallazgos físicos y estudios a realizar Clasificación y Pronóstico Tratamientos Dra. Roxana Blanco Villarte

Anatomía del ganglio linfático Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte ADENOPATIAS Menores de 30 años: Procesos benignos Mayores de 50 años: < 40% etiologia benigna > 60% etiologia maligna Tiempo de evolución, historia y antecedentes Síntomas asociados (SINTOMAS B) Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso (>10% en 6 meses) Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte EXAMEN FÍSICO: Tamaño, Consistencia, Movilidad Normales: menores a 1 cm, suaves, móviles, no dolor Infección Aguda: Asimétricos, suaves, fluctuantes, dolorosos Infección Crónica: Simétricos, menos suaves Metastasis: Duros, fijos, asimétricos LINFOMA: Grandes, “firmes”, pueden formar conglomerados, no dolorosos Dra. Roxana Blanco Villarte

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Dra. Roxana Blanco Villarte LOCALIZACION Dra. Roxana Blanco Villarte

¿CUÁL GANGLIO SE ELIGE PARA BIOPSIA? Más accesible (cervical) Mayor de 2 cm. Resección completa Muchas veces es necesaria una nueva biopsia Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte Enfermedad de hodgkin Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte ENFERMEDAD DE HODGKIN Descubierta por Sir Thomas Hodgkin en 1832 Entidad neoplasica de las celulas que normalmente existen en el tejido linfoide y afectan los organos del sistema inmunologico. Se origina en un único ganglio o de una cadena ganglionar, y es característico que se disemine a los ganglios anatómicamente contiguos. Dra. Roxana Blanco Villarte

CÉLULA DE REED-STERNBERG Karl Sternberg en 1898 y Dorothy Reed en 1902 describieron celulas gigantes Célula tumoral gigante característica de la enfermedad de Hodgkin. Comúnmente es binucleada o bilobulada  Simétrica. Ojos de buho Dra. Roxana Blanco Villarte

CÉLULA DE REED-STERNBERG Presenta grandes nucléolos en “ojo de búho” generalmente rodeados de un halo claro. Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte ETIOLOGÍA Desconocida. Es una enfermedad neoplásica. Proviene de: - Células B (90%) y T (10%). - Infección por Virus Epstein Barr (linfopenia y reduccion de la inmunidad celular) Dra. Roxana Blanco Villarte

CLASIFICACIÓN SEGÚN SUBTIPO HISTOLÓGICO. Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR MESES o AÑOS Estadio II  Alteración de dos regiones ganglionares o más a un mismo lado del diafragma, solas (II), o con afectación limitada contigua de un órgano o tejido extralinfático (IIE). Estadio III  Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma. Estadio IV  Focos múltiples o diseminados con afectación de uno o más órganos con o sin afectación (agrandamiento) linfática. Estadio I  Alteración de una única cadena ganglionar u órgano o localización extralinfática (IE). ESTADIO I ESTADIO III ESTADIO IV Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte EVOLUCIÓN CLÍNICA Parte como una tumefacción indolora de ganglios linfáticos. Se diferencia de los LNH sólo por la biopsia ganglionar. III y IV  presentan síntomas sistémicos: Fiebre. (Fiebre de Pel Ebstein) Perdida de peso. Sudoracion nocturna Prurito. Anemia. Signo de Hoster (dolor adenico post consumo de alcohol) Dra. Roxana Blanco Villarte

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LH de predominio linfocítico. 2 a 6,5% de los casos. Infiltrado difuso a veces vagamente nodular de linfocitos maduros e histiocitos benignos. Difícil encontrar RS típicas  más frecuentes las “popcorn cells”. Frecuente en hombres de 35 años. Mejor Pronóstico Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte Esclerosis Nodular Más común y frecuente. 60 – 80% de los casos Más frecuente en mujeres. RS típicas poco frecuentes. Presencia de Células Lacunares  grande con un núcleo hiperlobulado con nucléolos pequeños y citoplasma abundante. Dra. Roxana Blanco Villarte

LH de Celularidad Mixta. 15 a 30% de los casos. Gran cantidad de RS típicas. Afectación ganglionar difusa. Frecuente en hombres. Infiltrado de células heterogéneas  eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos benignos. Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte LH rico en linfocitos 5% Cuadro intermedio entre celularidad mixta y predominio linfocitico Existen celulas de Hodgkin y RS Infiltrado de células heterogéneas  eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos benignos. Dra. Roxana Blanco Villarte

LH con Depleción Linfocítica. 1% de los casos. Hay RS típicas y sus variables pleomórficas. Mayor en hombres de edad. Forma agresiva de la enfermedad. 2 tipos: Fibrosis Difusa  Ganglio hipocelular, es reemplazado por material fibrilar proteináceo. Variante Reticular  Es más celular, hay células Anaplásicas, grandes, pleomórficas, similares a las RS. Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte Mayores de 65 años. Hombres jóvenes. Compromiso extranodal común. Raro compromiso extranodal. Compromiso frecuente en Anillo de Waldeyer y mesentéricos. Raro en Anillo de Waldeyer y mesentéricos. Diseminación no contigua. Diseminación ordenada, localizada y contigua. Frecuente compromiso de múltiples nódulos periféricos. Afecta una sola cadena ganglionar (supraclavicular, cervical, mediastínica, paraórtica). Linfoma No Hodgkin Linfoma Hodgkin Dra. Roxana Blanco Villarte

PREDOMINIO LINFOCÍTICO DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA ENFERMEDAD DE HODGKIN CLASIFICACIÓN PREDOMINIO LINFOCÍTICO - Niños varones - Linfocitos pequeños - Adenopatía única - MEJOR pronóstico ESCLEROSIS NODULAR** - Mujeres jóvenes - Cél. Lacunares. Fibrosis - Masa mediastínica - MÁS frecuente CELULARIDAD MIXTA* - Edad media - Células neoplásicas reactivas - Síntomas sistémicos - Relación > con VEB DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA - Edad avanzada - Células RS y focos necrosis - Síntomas B y diseminación - PEOR pronóstico 25 Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte ENFERMEDA DE HODGKIN. TRATAMIENTO ADRIAMICINA BLEOMICINA VINBLASTINA DACARBACINA Estadío IA ABVD RT MOPP 26 Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte Quimioterapia Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte LINFOMA NO HODGKIN Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte LINFOMA NO HODGKIN Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente del Linfoma de Hodgkin Varían de acuerdo a su agresividad clínica Curso largo e indolente (Linfoma Folicular) Alta velocidad e invasividad (Linfoma linfoblastico) Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte EPIDEMIOLOGIA EE.UU 45,000 casos anualmente 4% de todos los CA MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH 5.43% de los CA LNH: H (11ºlugar) M (13º lugar) causa de muerte La mayor incidencia se da en la edad productiva (90% de los casos) 40-60 años. Dra. Roxana Blanco Villarte

ETIOLOGÍA Alteraciones cromosomicas Agentes infecciosos Sustancias Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte AGENTES INFECCIOSOS Linfoma burkitt Virus Epstein Bar Linfoma T en adulto Virus HTLV-1 Linfoma gástrico MALT Helicobacter pylori Dra. Roxana Blanco Villarte

OTRAS ENTIDADES ASOCIADAS Drogas ó exposiciones a químicos Difenilhidantoina Radiación Quimioterapia Radioterapia Inmunodeficiencia hereditaria: Sindrome de Klinefelter Sindrome de Wiskot Aldrich Sindrome de inmunodeficiencia común variable Inmunodeficiencia Adquirida Inmunosupresión crónica SIDA Enfermedades Autoinmunes Sindrome de Sjögren AR LES Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte CLASIFICACIÓN Numerosas clasificaciones, en común tiene predecir el pronostico de los pacientes 1982 se desarrolló «working formulation» sistema de clasificación para LNH más utilizado. Clasificación WF para LNH Grado bajo: Linfoma difuso de linfocitos pequeños Linfoma folicular de células pequeñas hendidas Linfoma folicular mixto Grado intermedio d) Linfoma folicular de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas. Grado alto: Linfoma difuso inmunoblástico Linfoma de células pequeñas no hendidas Linfoma linfoblástico Esta clasificacion los divide de bajo grado, grado intermedio, y alto, es de gran utilidad para predecir la evolucion clinica y respuesta al tratamiento. Principal crítica: No clasifica los subtipos B y T. aunque la mayoria son de la estirpe B, una cantidad no despreciable son del tipo T. Dra. Roxana Blanco Villarte

NUEVAS CLASIFICACIONES 1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso REAL Criterios morfológicos Inmunológicos Genéticos Elimina la clasificación por grados Incorpora : 12 tipos de neoplasias de células B y 11 de células T. Más reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo principios que la real, salvo por unas modificaciones y actualizaciones basadas en información reciente. Dra. Roxana Blanco Villarte

NOVEDADES EN LA CLASIFICACIÓN WHO 2008 Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3) Grado 1-2: LFCPH Grado 3: LFCG Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplénico de células B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT. Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte CLASIFICACIÓN WHO 2008 1. NEOPLASIAS B PRECURSORES DE CELULAS B        LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS)        LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO        LEUCEMIA PROLINFOCITICA        LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO        LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)        LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS        PLASMOCITOMA/MIELOMA        LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)        LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO        LINFOMA FOLICULAR (I, II, III)        LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL        LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO        LINFOMA BURKITT Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte 2. NEOPLASIAS T y NK PRECURSORES DE CELULAS T        LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK        LEUCEMIA PROLINFOCITICA T        LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES        LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA        LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I)        LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)        LINFOMA ENTEROPATICO        LINFOMA HEPATOESPLENICO        PANICULITIS SUBCUTÁNEA        MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY        LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO        LINFOMA T PERIFÉRICO        LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO         LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte CLASIFICACION 2016 Dra. Roxana Blanco Villarte

MODO DE PRESENTACIÓN Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 2/3 de linfomas linfadenopatias persistentes, periféricas e indoloras Etiología infecciosa, parasitarias, enfermedades autoinmunes y neoplasias. Características LNH Enfermedad de Hodgkin Infiltración del anillo de waldeyer, de ganglios epitrocleares y mesentericos Mas frecuente Menos frecuente Sintomas generales: Fiebre, diaforesis nocturna y ↓ pesos. <20% Frecuentes Tos persistente, dolor torácico, o sin síntomas pero Rx anormal. Adenopatía mediastino 20% Dx. D: Toxoplasmosis , TB , mononuclosis infecciosa. Más frecuente En general: Ganglio duro >1cm sin asociación a infección 4-6 semanas – BIOPSIA -- Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte LINFOMAS EXTRANODAL Lesiones cutáneas, masas testiculares, ováricas, mamarias, tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Diagnostico diferencial es mas difícil. Linfomas Pocos comunes: LNH del SNC 1% de todos los linfomas Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de células grandes), fémur, pelvis y vertebras. En contraste 25 al 50% infiltración hepática Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte LINFOMA NO HODGKIN. PRONÓSTICO Índice Internacional de factores pronósticos para LNH Factores pronósticos: -Edad >60 años -Estadio III o IV ( Ann Arbor) > 1 sitio extranodal -Desempeño Físico 2,3 ó 4 (ECOG) Elevación de DHL Categoría de riesgo Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto Nº factor pronostico 0-1 2 3 4-5 Supervivencia a 5 años 73% 50% 43% 26% IPI EDAD > 60 ESTADÍO III Y IV EXTRAGANGLIONAR MEG (ECOG) LDH  42 Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte TRATAMIENTO Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona CHOP Ac Monoclonal anti CD20 Rituximab – CHOP 43 Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte TRATAMIENTO RADIOTERAPIA QUIRÚRGICO (RARO) Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte UN LIBRO ABIERTO ES UN CEREBRO QUE HABLA CERRADO UN AMIGO QUE ESPERA OLVIDADO UN ALMA QUE PERDONA DESTRUIDO UN CORAZON QUE LLORA PROVERBIO HINDU Dra. Roxana Blanco Villarte

Dra. Roxana Blanco Villarte GRACIAS Dra. Roxana Blanco Villarte