TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARIO DE CORDOBA UNIDAD DE HIGADO Y TRASPLANTE HEPATICO DR MARTIN L. BARRABINO JEFE DE LA UNIDAD DE HIGADO SUBJEFE DEL PROGRAMA DE TRASPLANTE HEPATICO

Es una realidad BUENOS RESULTADOS Supervivencia trasplante simultaneo Trasplante combinado de hígado y riñón Es una realidad BUENOS RESULTADOS Supervivencia trasplante simultaneo Hígado y riñón: - 3 años: 72-82% - 5 años: 62-78% Aguilera. Annal hepatol 2012; 12: 274.

VENTAJAS TEÓRICAS DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPATO-RENAL TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN VENTAJAS TEÓRICAS DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPATO-RENAL Simpson N, Transplantation 2006

VENTAJAS TEÓRICAS DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPATO-RENAL TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN VENTAJAS TEÓRICAS DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPATO-RENAL Chang Y, Liv Transplant 2014

Desventajas teóricas del trasplante simultáneo Hepato-Renal Trasplante combinado de hígado y riñón Desventajas teóricas del trasplante simultáneo Hepato-Renal Iglesias J, BMC Nephrology 2013; Levitsky J, AM J Transplat 2012; Schnitzler MA, Am J Transpl 2005

No hay regulación estatal. ¡ No hay criterios absolutos para indicar un trasplante simultáneo Hepato-renal!. No hay regulación estatal. Formica NR. Am J Transpl 2016; 16: 758.

INDICACIONES. ESCENARIOS TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN INDICACIONES. ESCENARIOS

CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Enfermedad renal crónica: Filtrado Glomerular < 60 ml/min durante más de 3 meses. (MDRD 6)

COMO MEDIR LA FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN COMO MEDIR LA FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO Se recomienda ísótopos o iothalamato o inulina Mejor ecuación: MDRD-6 (edad, sexo, etnia, creatinina, BUN, albumina) Todas las ecuaciones de la creatinina sobreestiman el FG (hasta un 30-40%) Francoz C, Hepatology 2014; Allen AM. Transplantation 2015

LA ENFERMEDAD RENAL PRETRASPLANTE EMPEORA EL PRONÓSTICO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO El tiempo en diálisis también se relaciona con la supervivencia tras el trasplante Northup PG, Liv Transpl 2010Campbell MS, Liv Transpl 2005; Bahirwani R, Liv Transpl 2008; Locke E, Transplantation 2008

ALGORITMO EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. (SETH, SET) Enfermedad renal crónica: Filtrado Glomerular < 60 ml/min durante más de 3 meses. (MDRD 6) Insuficiencia renal crónica en candidatos a Trasplante Hepático Enfermedad renal crónica Filtrado Glomerular > 40 ml/min 30-40 ml/min < 30 ml/min o diálisis crónica SI NO -Proteinuria > 1gr/24 (> 3 meses) Nefropatía diabética Biopsia renal: fibrosis intersticial o glomeruloesclerosis >30% Trasplante Hepático Trasplante combinado Hígado y Riñon

CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO CON DAÑO RENAL AGUDO (AKI) AKI: Filtrado Glomerular < 60 ml/min durante menos de 3 meses

ACUTE IMPAIRMENT OF KIDNEY FUNCTION IN CIRRHOSIS (AKI) TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN ACUTE IMPAIRMENT OF KIDNEY FUNCTION IN CIRRHOSIS (AKI) Angeli P, J Hepatol 2015

TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN PRINCIPALES CAUSAS DE AKI SINDROME HEPATORENAL - ASOCIADO A INFECCIÓN BACTERIANA - SIN INFECCIÓN BACTERIANA HIPOVOLEMIA (DIURETICOS, HEMORRAGIA, DIARREA) NECROSIS TUBULAR AGUDA (SHOCK, NEFROTÓXICOS, OTRAS) NEFROTOXICIDAD (AINES) MISCELANEA/DESCONOCIDA

Mejor evolución SHR FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO. AKI TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO. AKI Algunas etiologías de insuficiencia renal se relacionan con una mejor recuperación de la función renal Mejor evolución SHR Nadim MK, Liv Transpl 2012

FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO. AKI TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN FUNCIÓN RENAL EN EL PACIENTE CIRRÓTICO. AKI Si FG < 30 ml/min tras el TH habría que priorizar la lista de TX renal Northup PG, Liv Transp 2010; 164: 440.

ALGORITMO EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (AKI). (SETH, SET) AKI: Filtrado Glomerular < 60 ml/min durante menos de 3 meses SIN PRIORIDAD ESPECIAL < 6 semanas > 6 semanas Duración de la diálisis Si no recuperación FG < 30 mL/min Priorización lista Tx renal Trasplante Hepático Trasplante combinado Hígado y Riñón

CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA Y CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA

TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN PANEL DE EXPERTOS SOCIEDAD INTERNACIONAL DE TRASPLANTE HEPÁTICO (2008). CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL CON CIRROSIS COMPENSADA PARA INDICAR TRASPLANTE COMBINADO O RENAL AISLADO Am J Transpl 2008; 8: 2243

CANDIDATOS A TRASPLANTE COMBINADO “PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA” HÍGADO Y RIÑON. “PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA”

¡PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA PARCIAL!. TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN MANEJO DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPÁTICO RENAL: PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA La presencia de anticuerpos antiHLA de clase II donante específicos > 2000 MFI incrementa el riesgo de rechazo del injerto renal y hepático y disminuye la supervivencia de ambos y del paciente MFI > 5000 W J Gastroenterol 2015; 21: 11016 ¡PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA PARCIAL!. O´Leary JG. Am J Transplant 2013; 13: 954.

1,69% comparada con la lista hepática

TRASPLANTE HEPATORRENAL Nuestra experiencia

Desde el año 2006 hasta Junio 2017 21 trasplantes COMBINADOS , de un total de 182 trasplantes realizados en el mismo periodo (11,5%)

LA MEDIA DE EDAD FUE 51 AÑOS ( MIN: 15 AÑOS – MAX: 69 AÑOS)

EL PROMEDIO EN LISTA DE ESPERA PARA TODAS LAS ETIOLOGÍAS FUE DE 232 DÍAS

ABO

LA MEDIA EN EL SCORE DE MELD AL MOMENTO DEL TRASPLANTE FUE DE 25 PUNTOS (EE 1,5 DE 6,85)

EL PROMEDIO DE VALOR DE CREATININA AL MOMENTO DEL TRASPLANTE FUE DE 3 MG/DL LA MEDIA EN EL CLEARENCE DE CREATININA AL MOMENTO DEL TRASPLANTE FUE DE 31,5 ML/MIN (Cockroft-Gault)

Comorbilidades HTA 76,19% (n:16) DBT 38,10% (n:8) OBESIDAD 19,05% (n:4) HBV NO HIV NO HCV 9,5% (n:2) CMV 90,5% (n:19) CHAGAS 14,29% (n:3)

Procedimiento El promedio de estadía en UTI fue de 10,5 días Estancia hospitalaria posterior al trasplante fue de 25 días.

SEGUIMIENTO POST TRASPLANTE PRESENTARON RECHAZO DE GRAFT RENAL EL 14,3% (N:3, TODOS REGISTRADOS DURANTE EL PRIMER AÑO DE SEGUIMIENTO)

DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES, EL 33% SUFRIÓ ALGUNA COMPLICACIÓN RELACIONADA AL GRAFT RENAL (LINFOCELE, COLECCIÓN, HEMATOMA,ETC. EL 29% (N:6) PRESENTÓ DURANTE EL SEGUIMIENTO ERC. NINGUNO DE ELLOS REQUIRIÓ HD

SEGUIMIENTO INFECTOLOGICO POST TRASPLANTE LA INFECCIÓN MÁS FRECUENTE DURANTE EL SEGUIMIENTO FUE LA INFECCIÓN URINARIA. PRESENTÁNDOSE EN EL 47,6% DE LOS PACIENTES.

Seguimiento

p=0,700577

TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO Y RIÑÓN CONCLUSIONES EL TRASPLANTE SIMULTÁNEO HEPATO-RENAL MEJORA LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICO CON DISFUNCIÓN RENAL NO HAY CRITERIOS ABSOLUTOS DE INDICACIÓN DEL TRASPLANTE COMBINADO. LA DECISIÓN SE DEBE TOMAR DE FORMA CONJUNTA POR LOS EQUIPOS DE TRASPLANTE HEPÁTICO Y RENA

EL TRASPLANTE HEPÁTICO OFRECE UN PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA PARCIAL AL TRASPLANTE RENAL, POR LO QUE LOS NIVELES DE INMUNOSUPRESIÓN PUEDEN SER MENORES QUE LOS DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON ANTICUERPOS ANTIHLA DONANTE ESPECÍFICOS CON MFI ELEVADOS SE DEBE INDIVIDUALIZAR TANTO LA DECISIÓN DE REALIZAR EL TRASPLANTE COMBINADO EN FUNCIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE COMO EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

MUCHAS GRACIAS