Aneurismas de Aorta Abdominal Rotos Carmen B. Gomez MD Eugene Yevstratov MD 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Consideraciones generales Estos prosedimientos implican la Ao y cualquiera de sus ramas principales y pueden conducir a isquemia, rotura, hemorragia aguda. El 95% de todos los AAA se producen por debajo las aa.renales El riesgo annual de rotura de AAA expansible de 5cm es e alrededor de 4%. La mortalidad operatoria de la reseccion electiva de AAA aserca de 2% Mortalidad global debida a la rotura de AAA es 70% - 80% Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) se encuentran como hallazgo en el 1 a 4% de las autopsias de individuos mayores de 50 años. Su localización más frecuente es afortunadamente infrarrenal. Su etiología habitual es ateroesclerótica y afectan en un 85% a los hombres. Cursan asintomáticos durante largo tiempo y clínicamente suelen debutar con una ruptura. Su tamaño puede ser estimado con un grado de exactitud de 2 a 3 mm con la escala ultrasonográfica de Gray. Con este método se ha demostrado que los aneurismas crecen gradualmente, de modo que el riesgo de ruptura es de 10% al año para los aneurismas menores de 5 centímetros, y más del 40% para aquéllos mayores de 7 centímetros. Sin embargo, los aneurismas pequeños también se rompen, y en una serie de autopsias realizadas por Darling, el 18.1% tiene menos de 5 centímetros; de este modo es la presencia del aneurisma y no su tamaño lo que hace su indicación quirúrgica. La embolización, la obstrucción intestinal, la dilatación aneurismática aguda o la ruptura, son complicaciones que hacen cambiar la indicación operatoria de electiva, hasta en algunos casos, la extrema urgencia. La menor incidencia de mortalidad en aneurismas rotos ha sido reportada por Laurie, de la Clínica Baylor, con un 14.8% de mortalidad. Sin embargo, la mortalidad de las diferentes publicaciones finalmente depende de la definición de aneurisma roto; en este grupo por ejemplo, un 30% de los pacientes no tenía hipotensión al ingreso. La mayoría de las series de los años setenta reporta una mortalidad de un 50 a un 70%.

Evolución de Mortalidad en AAA (Scobie-Masters) Un estudio interesante fue presentado por Scobie y Masters en 1982, quiénes presentan una casuística personal de 354 aneurismas operados durante 20 años: al analizar la mortalidad en 3 períodos de tiempo diferente, se observa como disminuyó notoriamente la mortalidad en la cirugía electiva, de 12%, a 4.1% y finalmente a 1.8%; sin embargo en la cirugía de urgencia disminuye de un 71% a un 45% desde los períodos 1961-1969 a 1970-1975, pero se estabiliza en un 52% desde 1975-1980. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Los puntos claves Un diagnóstico precoz Una resuscitación agresiva Un rápido traslado al quirofano Una operación inmediata hecha por un cirujano experto Algunas consideraciones técnicas que pudieran influenciar el resultado La manera de lograr una recuperación satisfactoria de estos pacientes no radica en la técnica quirúrgica misma sino en: - un diagnóstico precoz - una resuscitación agresiva - un rápido traslado al pabellón - una operación inmediata hecha por un cirujano experto - algunas consideraciones técnicas que pudieran influenciar el resultado 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

El diagnóstico Hipotensión o shock hipovolémico Dolor abdominal Masa pulsátil sensible Hematoma retroperitoneal y/o hemoperitoneo El diagnóstico de un AAA roto a peritoneo en general es relativamente fácil porque tiene un cuadro clínico muy dramático, caracterizado por: hipotensión o shock hipovolémico, dolor abdominal, masa pulsátil sensible y hematoma retroperitoneal y/o hemoperitoneo. Una vez que el aneurisma se ha roto tiene una mortalidad de un 100%, de modo que no puede haber contraindicaciones o postergación de la cirugía. El pronóstico del paciente es proporcional a la velocidad con que se realice el tratamiento. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Una vez que el aneurisma se ha roto tiene una mortalidad de un 100% Si se trata de un aneurisma en dilatación aguda, el diagnóstico es más difícil y generalmente hay tiempo para hacer una ecografía o TAC. En términos generales, aquéllos con ruptura hacia el peritoneo tienen un compromiso hemodinámico mayor que los con ruptura hacia el retroperitoneo. Una vez que el aneurisma se ha roto tiene una mortalidad de un 100%, de modo que no puede haber contraindicaciones o postergación de la cirugía. El pronóstico del paciente es proporcional a la velocidad con que se realice el tratamiento. Una vez que el aneurisma se ha roto tiene una mortalidad de un 100% 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Importante El manejo del paciente con AAA roto conviene dividirlo en dos fases: La primera, desde que se hace el diagnóstico hasta que se pinza la aorta. La segunda, después del pinzamiento aórtico proximal a la ruptura. El manejo del paciente con AAA roto conviene dividirlo en dos fases: la primera, desde que se hace el diagnóstico hasta que se pinza la aorta; la segunda, después del pinzamiento aórtico proximal a la ruptura. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Primera Fase Administrar oxígeno al 100% Insertar 2 catéteres venosos periféricos calibre 14 Tomar una muestra de sangre para determinar hematocrito, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en forma urgente, y determinaciones bioquímicas en forma diferida Pedir 10 unidades de sangre completa 0 Rh(-) o del grupo determinado y 4 unidades de plasma fresco congelado Administrar ringer lactato para mantener la presión sistólica entre 80 y 100 mmHg Se instala la monitoría mínima El mejor lugar para reanimar al paciente con rotura de AAA es el pabellón de operaciones, aunque de acuerdo al sistema de ingreso de cada institución, algo puede hacerse en el box recuperador. Las primeras medidas son: - administrar oxígeno al 100% - insertar 2 catéteres venosos periféricos calibre 14 - tomar una muestra de sangre para determinar hematocrito, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en forma urgente, y determinaciones bioquímicas en forma diferida - pedir 10 unidades de sangre completa 0 Rh(-) o del grupo determinado y 4 unidades de plasma fresco congelado - administrar ringer lactato para mantener la presión sistólica entre 80 y 100 mmHg - preparar bomba de infusión con dopamina y con nitroglicerina - se instala la monitoría mínima

Segunda Fase Si no se ha logrado tener una vena central y presión arterial directa, es el momento de hacerlo Altas dosis de Fentanyl (10-20 mcgr/kg), agregando o no N2O*. Antes del declampeo se trata de llevar la PCP hasta 10 a 20 mmHg** Manitol o Furosemida durante el clampeo aórtico, para protección rena Antibióticos profilácticos La salida de la anestesia debe ser todo lo lenta que no pudo ser la inducción Un recalentamiento Una completa estabilidad hemodinámica Ni los opiáceos ni los relajantes musculares deben ser antagonizados Una vez que se ha pinzado la aorta y se controla la hemorragia, se continúa con la operación como si se tratara de una intervención programada. Si no se ha logrado tener una vena central y presión arterial directa, es el momento de hacerlo. Si se tiene la yugular, ahora mediante la introducción de un Seldinger puede instalarse un catéter de arteria pulmonar que aportará mucha información en un paciente que no cuenta con ninguna evaluación ni optimización en el preoperatorio. De acuerdo a las condiciones hemodinámicas del paciente, la anestesia se continúa con altas dosis de Fentanyl (10-20 mcgr/kg), agregando o no N2O. *Es preferible no usar anestésicos halogenados pues son todos depresores cardiovasculares, y se desconoce el estado previo del paciente. **Antes del declampeo se trata de llevar la PCP hasta 10 a 20 mmHg o en su defecto, la PVC a 10 a 15 cmH2O, para minimizar la hipotensión que ocurre tras el declampeo, que debe ser suave y escalonado. Aunque es un tema conflictivo, es recomendable el uso de manitol o Furosemida durante el clampeo aórtico, para protección renal, y de antibióticos profilácticos, en lo posible, cefalosporinas de segunda generación. La salida de la anestesia debe ser todo lo lenta que no pudo ser la inducción, con un período de ventilación mecánica controlada en el postoperatorio, permitiendo un recalentamiento y una completa estabilidad hemodinámica, la restauración de los parámetros ventilatorios y la eliminación y metabolismo de la anestesia residual. Ni los opiáceos ni los relajantes musculares deben ser antagonizados.

El aumento de la presión por sobre 100 mmhg o cualquier procedimiento que implique una maniobra de Valsalva puede vencer el taponamiento que realiza el retroperitoneo en el sitio de la rotura, y precipitar una hemorragia mayor. El aumento de la presión por sobre 100 mmHg o cualquier procedimiento que implique una maniobra de Valsalva, como la instalación de SNG, sonda Foley, etc., puede vencer el taponamiento que realiza el retroperitoneo en el sitio de la rotura, y precipitar una hemorragia mayor. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Si es necesario, se instala una o dos vías venosas más: debe tenerse en cuenta que un tercio de la mortalidad de estos pacientes ocurre en pabellón por hemorragia incontrolable. la mortalidad de estos pacientes ocurre en sala por hemorragia incontrolable. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Monitoreo ECG en derivación V5 o CM5 CM5,presión arterial no invasiva Oximetría Temperatura Cateterización vesical y gástrica* PVC* *Como monitoría mínima, puede partirse con ECG en derivación V5 o CM5,presión arterial no invasiva, oximetría y temperatura. Si hay tiempo, y generalmente es así, conviene partir con PVC a través de un catéter yugular y presión arterial directa. Después de inducida la anestesia se debe realizar la cateterización vesical y gástrica. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Técnica Anestésica La inducción de la anestesia se hace con Fentanyl o Sufentanyl en dosis pequeñas de incremento,rapida. Con preoxigenación, presión transcricoídea y ventilación a presión positiva, se administra relajante muscular La relajación brusca de la pared abdominal causa una súbita hipotensión en un AAA roto !!! La incisión de piel puede comenzar en el momento de la intubación. Una alternativa a la inducción con opiáceos es la ketamina, asociada o no a pequeñas dosis de benzodiacepínos* La inducción de la anestesia se hace con Fentanyl o Sufentanyl en dosis pequeñas de incremento, que van aumentándose según la tolerancia hemodinámica del paciente. Con preoxigenación, presión transcricoídea y ventilación a presión positiva, se administra pancuronio, Pipecuronio o vecuronio en dosis de 0.1 mg/Kg: el Pavulón puede ser preferido por su efecto vagolítico, al contrarrestar el efecto bradicardizante de los narcóticos. Se produce así una relajación muscular paulatina, y no todo o nada como en la inducción con succinilcolina. La relajación brusca de la pared abdominal causa una súbita hipotensión en un AAA roto, contenido por el retroperitoneo o el hemoperitoneo. La incisión de piel puede comenzar en el momento de la intubación. Aunque se trate de pacientes con estómago lleno, esta inducción mixta es preferible a la inducción crush verdadera en este grupo de pacientes. De todas maneras, la descompresión abdominal, al abrir el peritoneo, produce una hipotensión importante, y a veces paro cardiaco. *Una alternativa a la inducción con opiáceos es la ketamina, asociada o no a pequeñas dosis de benzodiacepínicos, que por su acción estimulante sobre el sistema cardiovascular, puede parecer atractiva. Sin embargo la ketamina puede tener efectos depresores cardiovasculares en pacientes con condiciones hemodinámicas tan extremas.

Farmacos Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 µg/kg Sufentanyl 10-20 µg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Diazepam 0.25-0.5 mg/kg 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Farmacos Atracurium 0.4 a 0.5 mg/kg Vecuronio 0.08 a 0.1 mg/kg Pancuronio 0.04 a 0.1 mg/kg Meticurina 0.2 a 0.4 mg/kg Doxacurium 0.05 a 0.08 mg/kg 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Dominio del anestesista Vías venosas estables y seguras Inducción de la anestesia simultáneo con el inicio de la laparotomía Monitorización invasiva en el intra y postoperatorio Manejo de los cambios hemodinámicos y respiratorios intra y postoperatorios. Existe algunos factores del dominio del anestesista que pueden mejorar el pronóstico de un AAA roto: - vías venosas estables y seguras - inducción de la anestesia simultáneo con el inicio de la laparotomía - monitorización invasiva en el intra y postoperatorio - manejo de los cambios hemodinámicos y respiratorios intra y postoperatorios. 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD

Eugene Yevstratov MD Carmen B. Gomez MD FUNDACION FAVALORO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Eugene Yevstratov MD http://myprofile.cos.com/eugenefox 19.09.2018 Eugene Yevstratov MD