“ATENCIÓN INICIAL DEL INTENSIVISTA, HASTA LA LLEGADA DEL NEFRÓLOGO” Dr. Germán López Sanatorio Alta Gracia

La IRA es un síndrome caracterizado por la disminución brusca o progresiva y sostenida de la función renal, debido a la retención de compuestos nitrogenados (Urea y Creatinina) y no nitrogenados en respuesta a una agresión.

Causas principales de Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

DATOS ESTADISTICOS Sepsis y Shock principales causas de IRA en UTI → 50 % Ptes. Críticos → IRA → 5 – 30 % → TRR: 4 % Mortalidad UTI: 45 % → SDOM: 70 – 80 % FRA precoz (ingresa UTI) → 50 % c/ oliguria FRA tardío (intra UTI) → 85 % c/ oliguria

Clasificación RIFLE para categorizar el grado de fracaso renal (Modificado de Bellomo R et al. Crit Care 2004)

Fracción excretada de sodio modificado de Lameire y Cols., 2008

PACIENTES CON RIESGO DE IRA Sépticos Hipovolémicos Diabéticos Enf. renal previa Ptes. en ARM Cardiópatas Edad avanzada Postop. cirugías mayores Patologías abdominales Uso medicación o sustancias nefrotóxicas

Protección Función Renal Paciente Crítico Prevención de la IRA Optimización de la función cardíaca. Restauración del volumen intravascular. Mantenimiento de valores normales de TAM. Evitar o vigilar uso fármacos o sustancias nefrotóxicas.

TRANSPORTE DE OXIGENO Q = Gasto Cardiaco

G. C. = Volumen sistólico x Fcia. Card. GASTO CARDIACO G. C. = Volumen sistólico x Fcia. Card. (VS) (FC) VN: 4 – 8 Lts/min.

DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO REGIONAL Órgano Tamaño (Kg) Flujo sanguíneo (L/min) Riñones 0.3 1.2 Hígado 1.5 1.4 Corazón 0.3 0.25 Cerebro 1.4 0.75 Piel 30 0.9

PARÁMETROS CLÍNICOS PARA ESTIMAR ESTADO DE LA VOLEMIA • Presión arterial (PAM) • Frecuencia Cardíaca • Cambios ortostáticos de la PA y el pulso • PVC • Relleno capilar • Piel: turgor, color, temperatura • Ritmo de Diuresis

GASTO CARDIACO

¿QUÉ ES LA PVC? Es la presión intravascular en las venas torácicas grandes (VCS) medida con relación a la presión atmosférica. Volumen sangre compartimiento venoso central PVC Distensibilidad de dicho compartimiento

FACTORES QUE AFECTAN LA MEDICIÓN DE LA PVC Vol. Sang. Venoso Central Gasto cardiaco Vol. Sang. Total Tono vascular Distensibilidad del V.D. Enf. Miocardio Enf. Pericardio Taponam. Card. Enf. Valvula Tricúspide Estenosis Insuficiencia

FACTORES QUE AFECTAN LA MEDICIÓN DE LA PVC Alt. Ritmo Cardíaco F A Ritmo de la unión Disoc. A V Presión Intratorácica Ciclo respiratorio Vent. Mecánica Neumotórax a tensión

PRESIÓN VENOSA CENTRAL AD VCS EN POSICIÓN SUPINA INTERSECCIÓN DEL 4° ESP. INTERCOSTAL Y LA LÍNEA AXILAR MEDIA

LA PROBABILIDAD DE QUE LA PVC PUEDA PRECISAR LA RESPUESTA A LA INFUSION DE FLUIDOS ES DEL 56%

HIDRATACIÓN Individualizada. Monitoreo hemodinámico. ¿Cristaloides? ¿Coloides? ¿Almidones?

FASES DE RESUCITACIÓN 1° Fase: Restaurar el volumen circulante efectivo, perfusión tisular. Balance hidrosalino positivo. 2° Fase: Mantenimiento del volumen intravascular. Evitar en este periodo la acumulación de fluido. 3° Fase: Remover exceso de líquido. Current Opinion in Critical Care. 19:290-298. 2013

*Estudio randomizado, multicéntrico *Dos ramas: HES vs Salino isotónico – 7000 pacientes *Punto final primario: mortalidad dentro de los 90 días *Punto final secundario: IRA y necesidad de terapia de reemplazo renal *Resultados: No hubo diferencias significativas en mortalidad (p=0,26). Los pacientes que recibieron HES necesitaron mas hemodialisis que los que recibieron salino isotónico (p=0,04) NEJM. Octubre 2012

*Estudio multicéntrico, ciego, randomizado *Dos ramas: HES vs Ringer acetato – Resucitación con fluidos de pacientes con sepsis severa - 798 pacientes (398 HES/400 Ringer) *Punto final: muerte o IRCT (diálisis) a los 90 días desde la randomización *Resultados: Pacientes que recibieron HES tuvieron un incremento en el riesgo de muerte y necesitaron mas TRR que los pacientes que recibieron Ringer acetato (p= 0,03) NEJM Junio 2012

DROGAS VASOACTIVAS Dopamina “Dosis Diurética” → NO USAR Dopamina a dosis bajas NO Previene NO Revierte NO Cambia pronóstico IRA Noradrenalina → Siempre después de optimizar la volemia Potente efecto α y moderado ß1 y ß2 Aumenta la TAM Mejora perfusión tisular Objetivo: TAM > 70 mmHg.

FÁRMACOS CON POTENCIALIDAD NEFROTÓXICA Aciclovir AINES Aminoglucósidos Anfotericina B Betalactámicos Ciclosporina A Ciprofloxacina  Cisplatino Fenitoina  Furosemida Inmunoglobulinas Inhibidores ECA Litio Manitol Polietilenglicol Ranitidina  Rifampicina Sulfonamidas Sustancias de contraste Tiazidas  Vancomicina

NEFROTOXICIDAD Aminoglucósidos Usarlos en una dosis diaria ↓ Aumenta eficacia antibacteriana Disminuye incidencia nefrotóxica Sust. Contrastes → Cuidado en pacientes con alto riesgo IRA Hidratación previo estudio N –acetilcisteina Evitar uso de otros nefrotóxicos Contrastes no iónicos o de baja osmolaridad

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Sobrecarga hídrica Restricción líquidos Restricción sal Diuréticos O2 – VNI – ARM Diálisis Hiponatremia Evitar soluciones glucosadas hipotónicas Restricción ingesta liquidos Hiperpotasemia Gluconato calcio 10% NBL c/ salbutamol Insulina + solución glucosada Resinas intercambio catiónico Diuréticos Diálisis

Infecciones (incidencia 50 – 80%) HDA Diátesis hemorrágica Acidosis metabólica CO3H¯ < 15 mEq/L Bicarbonato sodio pH < 7,20 Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipermagnesemia Hiperuricemia Infecciones (incidencia 50 – 80%) HDA Diátesis hemorrágica

INDICACIONES DE INICIO TRR Oliguria (diuresis < 200 ml en 12 hs.) Anuria (diuresis < 50 ml en 12 hs.) Ac. Metab. Grave: pH < 7,10 Hiperpotasemia: K > 6,5 mEq/l Urea > 200 – 260 mg/dl Complicaciones urémicas: Encefalopatía Pericarditis Hemorragia Sobrecarga hídrica (Ej: EAP resistente a tto. diurético)

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA PEEP, presión positiva telespiratoria; TTPA, tiempo de troboplastina parcial activado.

S.O.F.A. Tabla de puntuación del sistema SOFA (Sepsis – Related Organ Failure Assesment)

FALLO MULTIORGÁNICO SECUENCIAL

MORTALIDAD EN UTI DE PACIENTES CON IRA Precoz 50 % Tardío 71 % c/ Sepsis – Shock 40 – 80 % c/ TRR 57 – 88 % s/ TRR 31 % Etiología médica 77 – 83 % Etiología postquirúrgica 71 – 90 % Etiología postraumática 40 % c/ ventilación mecánica 60 – 80 %

MUCHAS GRACIAS