INTRODUCCIÓN PATOLOGÍA CLÍNICA Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE DOCENTE CATEDRA PATOLOGÍA CLÍNICA Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte INTRODUCCIÓN CUANDO UN MEDICO VE UN PACIENTE DEBE SEGUIR VARIOS PASOS Estudiar síntomas Analizar los antecedentes propios y antepasados Realizar un examen físico completo Hacer un diagnostico tentativo Realizar exámenes de laboratorio y de extensión Dar tratamiento medico o quirúrgico Seguir la evolución y notar la mejoría Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte DOLOR ABDOMINAL LOCALIZACION TIPO IRRADIACION ATENUA EXACERBA H U G O RX ECOGRAFIA TOMOGRAFIA SINTOMAS SECUNDARIOS DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL LOCALIZACION TIPO IRRADIACION ATENUA EXACERBA H U G O DOLOR ABDOMINAL LOCALIZACION TIPO IRRADIACION ATENUA EXACERBA SINTOMAS SECUNDARIOS Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte En este proceso el Laboratorio clínico es indispensable para probar el diagnóstico y seguir con el tratamiento mas adecuado. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte DEFINICION Dra Roxana Blanco Villarte

PATOLOGÍA CLÍNICA RAMA DE LA MEDICINA QUE ESTUDIA LAS ENFERMEDADES Y LOS TRANSTORNOS QUE PRODUCEN EN EL ORGANISMO MEDICINA DEL LABORATORIO DISCIPLINA MEDICA QUE TRATA DE INTEGRAR LA CIENCIA BÁSICA A LA PRÁCTICA CLÍNICA PATHOS: ENFERMEDAD LOGOS : TRATADO Dra Roxana Blanco Villarte

UBICACIÓN DE LA PATOLOGIA MEDICINA CIENCIAS CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS LABORATORIOS GABINETE TERAPEÚTICAS MÉDICAS QUIRÚRGICAS CIENCIAS BÁSICAS INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA DESARROLLO TECNOLOGICO Dra Roxana Blanco Villarte

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN DE ESTA FORMA SE INTEGRA BÁSICO ASISTENCIA MÉDICA PROCESOS ANATÓMICOS CLÍNICA FISIOLÓGICOS DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Dra Roxana Blanco Villarte

SERVICIOS DE PATOLOGIA ANATOMÍA PATOLÓGICA PATOLOGIA QUIRÚRGICA MEDICINA FORENSE PATOLOGIA CLÍNICA MEDICINA TRANSFUSIONAL LABORATORIO CLÍNICO NECROPSIA CITOLOGIA BANCOS DE SANGRE Dra Roxana Blanco Villarte

CAMBIOS QUE AFECTAN LA PRÁCTICA CLÍNICA ALTO VOLUMEN DE ESTUDIOS VARIEDAD DE PRUEBAS DISPONIBLES SURGIMIENTO RÁPIDO Y CONSTANTE DE NUEVAS TECNOLOGIAS INSUFICIENTE PREPARACIÓN DE RECURSOS HUMANOS ESCASEZ DE RECURSOS ECONÓMICOS PRUEBAS RAPIDAS EN CONSULTORIOS DESCONOCIMIENTO DEL PUBLICO Y DESINFORMACIÓN DEL MEDICO SOBRE PROBLEMAS DE VARIABILIDAD INTERPRETACIÓN INCORRECTA DE LABORATORIOS TOMA DE DECISIONES EQUIVOCADA Dra Roxana Blanco Villarte

INTERPRETACIÓN INCORRECTA DE LABORATORIOS VALORES DE REFERENCIA Dra Roxana Blanco Villarte

FUNCIONES DEL LABORATORIO CLINICO DETECTAR ENFERMEDADES ASINTOMÁTICAS CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO ESTABLECER EL PRONÓSTICO EVALUAR EL TRATAMIENTO PROPORCIONAR INFORMACIÓN ESTADÍSTICA – EPIDEMIOLOGICA DETECCION, MANEJO Y CONTROL DE PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Dra Roxana Blanco Villarte

OPTIMO APROVECHAMIENTO SABER ESPECIFICAMENTE QUE SE ESTA BUSCANDO CONOCER EL LABORATORIO SABER DE QUE EXAMENES DISPONE CONOCER LOS LINEAMIENTOS DE LA COLECCIÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS CONOCER LOS LÍMITES DE REFERENCIA CONOCER LAS LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS PRESTAR ATENCIÓN A LOS RESULTADOS SABER SOLICITAR ACLARACIONES Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte

IMPORTANCIA DE LA ASIGNATURA Es una herramienta fundamental ya que no hay ninguna enfermedad en el cual la exploración completa no requiera de datos de laboratorio MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte QUE SE PRETENDE……. Que el estudiante pueda conocer, entender e interpretar el laboratorio de modo que pueda integrar la información de los resultados con los hallazgos clínicos. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PRUEBAS DIAGNOSTICAS Sensibilidad Especificidad Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte La medicina es la ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre Desconocimiento acerca de una condición futura, es decir, un evento en el que no se conoce la probabilidad de que ocurra determina situación. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte INCERTIDUMBRE Se extiende a las actividades Preventivas Terapéuticas Pronósticas Diagnósticas HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dra Roxana Blanco Villarte

CUANDO HAY VARIAS HIPOTESIS DIAGNOSTICAS DIANOSTICO DIFERENCIAL ACLARAN EL DIAGNOSTICO Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS MÚLTIPLES Tipos: Pruebas en paralelo (a la vez): Un resultado positivo de cualquiera de ellas se considera diagnóstico de la enfermedad Pruebas en serie (consecutivas): Sólo se considera el diagnóstico de enfermedad cuando todas las pruebas dan positivas. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PRUEBAS EN PARALELO Cuando se necesita un diagnóstico rápido (Ej.: pacientes hospitalizados o en urgencias) Prueba A o prueba B o prueba C positivas A B C + Aumentan las posibilidades de diagnosticar a un enfermo Pero también aumenta la probabilidad de considerar como enfermo a uno sano – Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PRUEBAS EN PARALELO Especialmente útiles cuando se requiere una prueba muy sensible pero sólo se dispone de pruebas relativamente insensibles que miden diferentes fenómenos clínicos. Es menos probable que la enfermedad se pase por alto, pero también hay más falsos positivos. Perjuicio: El tratamiento de algunos pacientes sin la enfermedad. Dra Roxana Blanco Villarte

TODAS SE SOLICITAN AL MISMO TIEMPO HEMOGRAMA GLICEMIA CREATININA ORINA GASOMETRIA Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PRUEBAS EN SERIE Cuando no se precisa una evaluación rápida Cuando alguna de las pruebas tiene un coste o un riesgo elevado El riesgo es no diagnosticar a algunos enfermos o realizarlo en forma tardia Prueba A y prueba B y prueba C positivas A + B + C + – – – Dra Roxana Blanco Villarte

PRIMERO SOLICITO A LUEGO B LUEGO C HEMOGRAMA ALTERADO ANEMIA SANGRE OCULTA EN HECES CINETICA DE HIERRO FROTIS DE SANGRE PERIFERICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son: Validez Reproductividad Seguridad Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte VALIDEZ Grado en el que los resultados de una medición corresponden al fenómeno real (“la verdad”) Dra Roxana Blanco Villarte

REPRODUCTIBILIDAD/REPETIBILIDAD / CONCORDANCIA / REPRODUCIBILIDAD REPRODUCTIBILIDAD/REPETIBILIDAD / CONCORDANCIA / ACUERDO / FIABILIDAD Grado en que una variable tiene el mismo valor cuando se mide varias veces en la misma muestra La reproducibilidad es previa a la validez Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Reproducibilidad o concordancia INTEROBSERVADOR Grado de coincidencia de un observador consigo mismo ENTRE OBSERVADORES Grado de concordancia entre dos o más observadores Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Por lo tanto un test ….. Validez Reproductibilidad Seguridad Sencillo de aplicar Aceptado por los pacientes o la población Que tenga mínimos eventos adversos Económicamente soportable Dra Roxana Blanco Villarte

SENSIBILIDAD PNEMOTÉCNICA SE Dra Roxana Blanco Villarte

ESPECIFICIDAD PNEMOTÉCNICA ES Dra Roxana Blanco Villarte

Cosas que son lo que parecen ser; o no son y sí parecen serlo. SENSIBILIDAD: ENFERMOS ESPECIFICIDAD: SANOS ENFERMEDAD Sí No ENFERMOS CON RESULTADO POSITIVO SANOS CON RESULTADO POSITIVO Verdaderos positivos Falsos positivos + a b PRUEBA o lo son y no parecen serlo; c o no lo son y no parecen serlo; d ENFERMOS CON RESULTADO NEGATIVO SANOS CON RESULTADO NEGATIVO – Falsos negativos Verdaderos negativos Dra Roxana Blanco Villarte

Verdadero diagnóstico SENSIBILIDAD Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo Tabla 1. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad. Resultado de la prueba Verdadero diagnóstico Enfermos Sanos Positivo Verdaderos Positivos (VP) Falsos Positivos (FP) Negativo Falsos Negativos (FN) Verdaderos Negativos (VN) Dra Roxana Blanco Villarte

Verdadero diagnóstico ESPECIFICIDAD Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano Tabla 1. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad. Resultado de la prueba Verdadero diagnóstico Enfermos Sanos Positivo Verdaderos Positivos (VP) Falsos Positivos (FP) Negativo Falsos Negativos (FN) Verdaderos Negativos (VN) Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Por tanto….. Las pruebas de screening deber ser de alta SENSIBILIDAD para poder captar a todos los enfermos Las pruebas confirmatorias deben ser de alta ESPECIFICIDAD para evitar falsos positivos. NO PROPORCIONAN INFORMACION RELEVANTE A LA HORA DE TOMAR DECISIONES CLINICAS Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Valor predictivo positivo: ENFERMOS Probabilidad que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un resultado positivo ENFERMEDAD Sí No a VPP = a + b Verdaderos positivos Falsos positivos + a b Ejemplo: VPP=0,99 0 99% El 99% de los pacientes con la prueba positiva tiene realmente la enfermedad PRUEBA c d – Falsos negativos Verdaderos negativos Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Valor predictivo negativo: SANOS Probabilidad que tiene una prueba de detectar sanos cuando da un resultado negativo ENFERMEDAD Sí No c VPN = c + d Verdaderos positivos Falsos positivos + a b Ejemplo: VPN=0,10 0 10% El 10% de los pacientes con la prueba negativa tiene realmente la enfermedad PRUEBA c d – Falsos negativos Verdaderos negativos Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Por tanto……………… A PESAR DE SER DE ENORME UTILIDAD A LA HORA DE TOMAR DECISIONES CLINICAS, DEPENDEN EN GRAN MEDIDA DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD Dra Roxana Blanco Villarte

SE ES o no son y sí parecen serlo. Cosas que son lo que parecen ser; SENSIBILIDAD: ENFERMOS ESPECIFICIDAD: SANOS SE ES ENFERMEDAD Sí No ENFERMOS CON RESULTADO POSITIVO SANOS CON RESULTADO POSITIVO Verdaderos positivos Falsos positivos + a b PRUEBA o lo son y no parecen serlo; c o no lo son y no parecen serlo; d ENFERMOS CON RESULTADO NEGATIVO SANOS CON RESULTADO NEGATIVO – Falsos negativos Verdaderos negativos Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte EJERCICIOS Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Ejercicio 1 Los datos de un estudio en el que se incluyó a 2641 pacientes con sospecha de cáncer prostático que acudieron a una consulta de Urología durante un periodo de tiempo determinado. Durante su exploración, se recogió el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, según fuese éste normal o anormal, y se contrastó con el posterior diagnóstico obtenido de la biopsia prostática. Dra Roxana Blanco Villarte

Resultado del tacto rectal Resultado de la biopsia prostática Tabla 2. Resultados de la exploración y biopsia prostática de una muestra de pacientes con sospecha de cáncer de próstata. Resultado del tacto rectal Resultado de la biopsia prostática Cáncer Patología benigna Total Anormal 634 269 903 Normal 487 1251 1738 1121 1520 2641 Verdaderos positivos Falsos positivos FN VN Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Se encontraron en total 1121 casos de cáncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cáncer fue de 56,56% (634/1121) La especificidad de 82,3% (1251/1520). Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte A pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la población objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Ejercicio 2 Para el diagnóstico del VIH se emplean tests que han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. Supongamos que se aplicase esta prueba a la totalidad de la población Gallega, que se cifra en 2.800.000 habitantes. Se asume que en Galicia existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo cual implicaría una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%) Dra Roxana Blanco Villarte

Verdadero diagnóstico Tabla 3. Resultados de la aplicación del test de VIH en una población de baja prevalencia. Resultado del test Verdadero diagnóstico VIH+ VIH- Total Positivo 5.970 13.970 19.940 Negativo 30 2.780.030 2.780.060 6.000 2.794.000 2.800.000 VP FP VN FN Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Así pues, sólo un 29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultarían estar realmente afectados, mientras que un 70,1% de los mismos no presentarían la enfermedad. Resulta obvio que en una comunidad como la gallega la utilización de esta prueba no resultaría útil, debido a la alta proporción de falsos positivos que conllevaría. Dra Roxana Blanco Villarte

Verdadero diagnóstico Ahora en una población con una prevalencia Alta Tabla 4. Resultados de la aplicación del test de VIH en una población de alta prevalencia. Resultado del test Verdadero diagnóstico VIH+ VIH- Total Positivo 796.000 10.000 806.000 Negativo 4.000 1.990.000 1.994.000 800.000 2.000.000 2.800.000 Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte En general, las pruebas confirmatorias del diagnóstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas (por ejemplo, en el caso del SIDA). Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Las apariencias en la mente son de cuatro clases. Cosas que son lo que parecen ser; VP o no lo son y no parecen serlo; VN o lo son y no parecen serlo; FN o no son y sí parecen serlo. FP Es tarea del hombre sabio el decidir correctamente en todos esos casos Epícteto (siglo II dC) Discursos (libro I, cap. 27) Dra Roxana Blanco Villarte

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Dra Roxana Blanco Villarte PROXIMA CLASE LEER GLICEMIA - CREATININA GRACIAS Dra Roxana Blanco Villarte