Auditoria clinica de letelidad hospitalaria en Republica Dominicana 2010–2011 jacqueline Gernay OPS/OMS

COLERA COMO PROBLEMA DE SALUD Casos severos y muertes Casos moderados Cólera es una enfermedad que puede avanzas muy rápidamente En casos severos, un paciente normal puede desarrollar deshidratación leve, deshidratación severa, insuficiencia renal, shock, y muerte dentro de solamente 6 horas Contar todos los muertes puede mostrar el “punta del iceberg” Casos asintomáticas

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO El tratamiento principal es la Rehidratacion. Sin deshidratación = Plan A (SRO en casa) Algunos signos = Plan B (SRO en centro de salud) Deshidratación severa = Plan C (líquidos endovenosos y SRO ) Los antibióticos se recomiendan en pacientes con deshidratacion. No deben utilizarse como profilaxis.

OBJETIVOS Presentar los resultados de una auditoria clínica de la atención que recibieron los fallecidos por cólera en cuatro hospitales del país. Hacer recomendaciones para mejorar el manejo clinico de pacientes con colera y tener una letalidad < 1%

METODOS Informes de patologia forense Perfil epidemiológico Auditoria clínica Instrumento de recolección de datos Ficha clinica- epidemiologica Formulario de auditoria clinica Fuentes de datos Base de datos DIGEPI Expedientes clínicos Informe de patologia forense Variables Letalidad por edad, sexo y hospitales Tratamiento Comorbilidad Complicaciones Informes de patologia forense

Fallecidos por cólera en hospitales de la Rep Fallecidos por cólera en hospitales de la Rep. Dominicana, 2010-2011( semana 30). Mayo 1 comienza la temporada de lluvia

Número de fallecidos por cólera según edad

Mapa de letalidad por cólera según región de salud

Letalidad por cólera según hospitales de atencion 92 (50%) de los muertes ocurrieron en 6 hospitales: HOSPITAL ATENDIDOS FALLECIDOS TASA FALLECIDOS REFERIDOS TOTAL 14,476 183 1.3% 28 Hospital Rosa Duarte 1,808 9 0.5% 1 Hospital Antonio Musa 1,030 0.9% ¿ Hospital Moscoso Puello 1,316 25 1.9% Hospital L.E. Aybar 1,056 20 3 Hospital Juan Pablo Piña 536 10 Hospital Cabral y Baez 383 19 5.0% 7

AUDITORIA CLINICA El análisis sistemático y crítico de la calidad de la atención. una auditoría bien realizada tiene una doble función: Controla los cambios, en apoyo de un manejo clínico eficaz Es una herramienta educativa, por lo tanto sirve por si mismo como una herramienta de mejora. La auditoría clínica busca mejorar la calidad de la atención, en comparación de la práctica actual con los estándares acordados

AUDITORIA CLINICA Revisamos 41 (55%) de los expedientes disponibles de 74 fallecidos en: HOSPITAL FALLECIDOS EXPEDIENTES DISPONIBLES Hospital Moscoso Puello 25 20 Hospital L.E. Aybar 11 Hospital Cabral y Baez 19 5 Hospital Juan Pablo Piña 10 TOTAL 74 41 9 de 41 (22%) pacientes No tenían ningún expediente clínico

AUDITORIA CLINICA El 56% de los fallecidos fue ingresado a un centro de salud en las primeras 24 horas (1 día) de inicio de síntomas Tiempo mediano (50%) de 20 horas (1 día) entre ingreso en el centro de salud y fallecimiento (rango: )

AUDITORIA CLINICA Hora de ingreso Hora de fallecimiento Noche (entre 6pm y 6am): 21 (51%) Hora de fallecimiento Día (entre 6AM y 6PM): 21 (51%)

AUDITORIA CLINICA (41 expedientes) Problemas identificados : Medición de los signos vitales 1 vez cada 3.2 horas (promedio) 25 (61%) no mencionaron el plan de rehidratación 29 (71%) nunca calcularon el balance hídrico 30 (73%) no documentaban el peso del paciente

HIDRATACION (REGISTRADA) Rehidratación total Promedio de 0.2 litros administrados por hora en total Rehidratación oral (plan B) Promedio de 2 litros en las primeras 4 horas Después, promedio de 0 litros por hora Rehidratación endovenoso (plan C) Promedio de 3 litros en las primeras 3 horas Después, promedio de 0.2 litros por hora 50% SE QUEDARON 20 HORAS: ES UN TOTAL DE 4 LITROS

AUDITORIA CLINICA 26 (63%) recibieron procedimientos fuera del protocolo: 24 (59%) usaban medicamentos fuera del protocolo Antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol) Diuréticos (furosemida) Antihipertensivos Potasio, bicarbonato 20 (49%) no recibieron lactato de Ringer exclusivamente 19 (46%) recibieron exámenes fuera del protocolo o interconsultas ( COPROLOGICO)

TIEMPO DE ESTADIA Y COMORBILIDAD Hipertensión (mas frecuente), diabetes, VIH, desnutrición, epilepsia, adicción 46.3% con co morbilidad

TIEMPO DE ESTADIA Y EDEMA AGUDO DEL PULMON 2.4% con edema aguda

TIEMPO DE ESTADIA Y SHOCK HYPOVOLEMICO 39% con shock

TIEMPO DE ESTADIA Y INSUFICIENCA RENAL AGUDA 26.8% con insuficiencia renal

RESUMEN Documentación problemática Progreso muy rápido de la enfermedad Rehidratación insuficiente y falta de uso de SRO ( desconocimiento de los ventajes de SRO en prevención de complicaciones Monitoreo y reevaluación insuficiente Complicaciones de shock y insuficiencia renal Uso de medicamentos y exámenes fuera del protocolo Alto % de co-morbilidades ( mas vulnerable) Se ve mejora en el uso de liquidos Se ve una mejora en el tiempo de: 1. uso agresivo de EV “ a chorro” con doble vía

RECOMENDACIONES Fortalecer las competencias de los trabajadores de salud en los 4 hospitales priorizados en el uso de la guía y los procesos ( rol del medico y de la enfermera) : Incluir enfermeras, residentes nuevos, y supervisores Enfoque en el uso de SRO ( campaña nacional) Rehidratar agresivamente y reevaluar para salvar vidas Documentar signos vitales y balance hídrico frecuentemente (al mínimo cada hora) y tomar medidas correctivas)

RECOMENDACIONES Disminuir los traslados especialmente en la region II No usar antihipertensivos o diuréticos en la UTC Usar los antibióticos apropiados para cólera Evitar exámenes inutiles Disminuir los traslados especialmente en la region II Difundir y adoptar las buenas practicas de la region VI

Instituciones participantes Ministerio de Salud Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las Redes de Servicios de Salud Dirección General de Epidemiología Centros para la Prevención y Control de Enfermedades Organización Panamericana de la Salud