Enfermedades hepáticas y embarazo HGO 3, UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS GUSTAVO LEAL ALEGRE R3MI

Introducción Las alteraciones de pruebas de función hepática pueden estar presentes en pacientes asintomáticosLa historia clínica y el examen físico frecuentemente nos recompensan para integrar un diagnósticoLas pruebas de funcionamiento hepático frecuentemente se alteran en patologías extrahepáticasSi la causa es aparente, un abordaje sistemático nos llevará al diagnósticoLa opinión de un especialista debe ser buscada al considerarlo apropiado Postgrad Med J 2003;79:307–312

S al CMAJ : 2005; 172 (3)

N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Anormal en el embarazo Hepatoesplenomegalia Dolor o soplos en área hepática Incremento en niveles de bilirrubinas Ictericia Soplo en hígado N.N. Than, J. Neuberger / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Tasa de enfermedades hepáticas en el embarazo del 2002 al 2010 Am J Obstet Gynecol 2015;212:524.e1-7.

Clasificación Enfermedad hepática del embarazo Relacionada al embarazo Hiperemesis gravídica Colestasis intrahepática del embarazo Hígado graso agudo del embarazo No relacionada al embarazo Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal Hepatitis B y C Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Wilson Co-incidentes Hepatitis viral Enfermedad Biliar Budd Chiari Trasplante hepático Hepatotoxicidad por fármacos Lancet 2010; 375: 594–605

Hiperemésis Gravídica Náusea y vómito en el embarazo: 50-90% de las pacientesHiperemésis gravídica: % de los embarazosNáusea y vómito intratables en el primer trimestre: Hiperemésis Gravídica Usualmente en la semana 4 Pérdida de peso 5% Deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos: 0.3% Usualmente resuelve a la semana % de las pacientes persisten sintomáticas hasta la resolución de su embarazo Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Lancet 2010; 375: 594–605

Hiperemésis Gravídica; Factores de riesgo Embarazo molar Embarazo gemelar Diabetes, hipertiroidismo previos Trastornos psiquiátricos Jóvenes Obesidad Tabaquismo Motilidad gástrica anormal Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Hiperemésis Gravídica Laboratorio Transaminasemia de 2 a 10 veces el LSN (Rara vez más de 20 veces) Ictericia LRA Hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalemia ¿Diagnóstico? Clínico Excluir otras causas de patología hepática (Virales principalmente) Tratamiento Líquidos IV, nutricional Aporte vit B12 Complicaciones Malnutrición Ruptura de esófago Hipertiroidismo Encefalopatía Wernicke Daño renal Neumomediastino Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Lancet 2010; 375: 594–605

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 309–334

Colestasis intrahepática del embarazo Prurito y ↑↑ bilirrubinaSegundo y tercer trimestre del embarazoEUA: % en población LatinaBaja morbilidad maternaProducto: Insuficiencia placentaria crónica: Anoxia, prematuros, muerte perinatal, óbito Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353 Lancet 2010; 375: 594–605

Colestasis intrahepática del embarazo Transporte de ácidos biliares anormal a través de la membrana canalicular Estrógenos y progestágenos deterioran la función de los transportadores Efectos hormonales que inducen colestasis e inhiben el transporte de sales biliares MDR3 (multidrug resistnace pump) (15%) ABCD4 (adenosine triphosphate binding cassette subfamily B4) Lancet 2010; 375: 594–605 Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Colestasis intrahepática del embarazo Semana 25 a 32 Prurito intenso, de periférico a central El cual es peor en la noche 2 a 4 semanas después: Ictericia (10-25%) Diarrea, esteatorrea Excoriaciones, huellas de rascado Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208

Colestasis intrahepática del embarazo Laboratorio Más específico y temprano: Elevación de bilirrubinas (menor a 5 mg/dL), predominio conjugada Aminotransferasas de 2 a 15 veces el LSN (20 a 60%) Elevación de FA (placenta? Hueso?) GGT normal o moderadamente elevada Prolongación de TP US: Sin dilatación de vía biliar, hígado normal Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208 Lancet 2010; 375: 594–605 Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Colestasis intrahepática del embarazo Tratamiento Perfil biofísico (muerte fetal del 1 al 5%) Terminación de embarazo: Resuelve los síntomas Riesgo de colestasis 40-60% posterior Ácido Ursodesoxicólico Mejoría de síntomas Mejoría bioquímica Mejoría de flujo biliar 10/15 mg kg hasta 2 gr día Clin Liver Dis 15 (2011) 199–208

Hígado Graso Agudo del Embarazo Enfermedad hepática materna única del embarazoEn 1903 se reportaron muertes maternas por infiltración hepática grasaPrimera descripción 1934 “Atrofia amarilla aguda del hígado”Entidad específica: 1940, considerada mortalOcurre en el tercer trimestreCausa de falla hepática aguda y encefalopatíaDiagnóstico tardío: Muerte para la madre y el producto World J Gastroenterol 2006,14; 12(46): Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

HGAE: Epidemiología 5/100,000 embarazos 1 en 7,000 o 1 en 20,000 Mortalidad materna 18% Sepsis Falla renal Choque Pancreatitis Hemorragia gastrointestinal Mortalidad fetal Fetal 23%Asociado a Gestación múltiple (18%) Mujeres con bajo peso (20% IMC >20) Gut. 2008;57:951–6 Am J Obstet Gynecol. 1994;171(5):1342.

Patogenia Asociado a un defecto hereditario en la beta oxidación mitocondrial de ácidos grasos, deficiencia d la 3-hidroxiacil Coenzima A deshidrogenasa (LCHAD) Cataliza el 3 paso en beta oxidación de ácidos grasos a nivel mitocondrial Su actividad deficiente: Acumulación de estos metabolitos producidos por el feto o placenta Toxicidad hepática: Esteatosis microvesicular y disfunción mitocondrial Lancet. 1993;341(8842):407. Hepatology. 1994;19(2):339. Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

World J Gastroenterol 2006; 12(46):

Lancet 2010; 375: 594–605

Manifestaciones Clínicas: Síntomas Náusea y vómito: 57%Hipertensión: 57%Dolor abdominal: 53%Ictericia: 33%Encefalopatía: 16% Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

Manifestaciones de Laboratorio Elevación de transaminasas (Media UI/L): 100%Creatinina: >1.0: 95% >1.5: 76% Trombocitopenia <150,000: 69% <100,000: 20% <50,000: 10% Leucocitosis >13,000: 98%Hiperbilirrubinemia >1.1 (Media ): 100% Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

Manifestaciones de Laboratorio Colesterol <220 (Media de ): 100%INR >1.5: 60%TP >15 s: 48%Hipofibrinogenemia: <150: 49% <100: 29% Hipoglicemia: 18%Lipasa (media ): 24%Aumento ecogenicidad hepática: 27% Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

Evolución Habitual 1 o 2 semanas de síntomas inespecígicos (anorexia, náusea, vómito) Ictericia progresiva Aminotransferasas de Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis, trombocitopenia Coagulopatía con o sin CID Acidosis metabólica Disfunción renalNiveles altos de amonioPancreatitis bioquímicaHipertensión, edema, ascitisHemorragia GI, intraabdominalEncefalopatía hepática Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Sens: 100% Esp: 57% VPP: 85% VPN: 100% World J Gastroenterol 19(43):

Biopsia hepática Tinción aceite rojo O, hepatocitos vacuolados con grasa microvesicular roja ©2015 UpToDate ®

Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7

Manejo Médico Transfusión de hemoderivados Normalización tiempos de coagulación Cifra de plaquetas: Resolución hipoglicemia Terminación del Embarazo Arch Med Interna (2): 47-56

Otros manejos Plasmaféresis? Sin beneficio probado Corticoesteroides: Sin beneficio probado Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 565–575

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 771–792, 2007

World J Gastroenterol 2013 November 21; 19(43):

Clasificación Enfermedad hepática del embarazo Relacionada al embarazo Hiperemesis gravídica Colestasis intrahepática del embarazo Hígado graso agudo del embarazo No relacionada al embarazo Pre-existentes Cirrosis e hipertensión portal Hepatitis B y C Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Wilson Co-incidentes Hepatitis viral Enfermedad Biliar Budd Chiari Trasplante hepático Lancet 2010; 375: 594–605

Cirrosis e Hipertensión Portal El embarazo en pacientes con cirrosis hepática es raro Anovulación, amenorrea 0.004% de pacientes con cirrosis en edad reproductiva 24% presentarán descompensacción Embarazo en cirrosis: Aborto espontáneo Prematuros Muerte perinatal Mortalidad: 10.5% Mayores requerimientos de síntesis que no pueden ser satisfechos Ascitis Encefalopatía hepática 50% de complicaciones maternofetales Condicionante: Child Pugh Grado de HTP Lancet 2010; 375: 594–605 Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In: The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia p.50. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646.

Cirrosis e Hipertensión Portal La hipertensión portal empeora en el embarazo Compresión vena cava por útero grávvido Incremento del volumen intravascular 25% de los pacientes con várices esofágicas presentarán HDA durante embarazo Riesgo: Segundo trimestre, trabajo de parto Lancet 2010; 375: 594–605 Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Recomendaciones Tamizaje de váricesVárices de alto riesgo: LigaduraPropranolol: Recomendado Retraso crecimiento fetal Bradicardia neonatal hipoglicemia Terlipresina Disminución en perfusión placentaria Riesgo de Abruptio placentario Cortocircuito transyugular intrahepático Casos extremos Lancet 2010; 375: 594–605 Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Recomendaciones Encefalopatía hepática Lactulosa: Categoría B Rifaximina: categoría C Terminación del embarazo Cesárea para evitar el forzamiento excesivo de várices Parto en pacientes sin várices esofágicas Riesgo de hemorragia posparto: 6 a 10% Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353 Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Hepatitis B Transmisión vertical: Más comúnInfección en neonatos: Mayor riesgo de cronicidadFactores de riesgo de cronicidad en el producto: Hbe positivo Carga viral alta (80-90% riesgo) Modos de transmisión Intrauterino Lactancia Parto Lancet 2010; 375: 594–605

Riesgo Relativo de Transmisión y carga de DNA Cada incremento de 10log copias/mL invtrmrnys 3.49 el RR de transmisión 7log10 copias/mL: 6.6% 8log10 copias/mL: 14.6% 9log10 copias/mL: 27.7% Meta análisis disminución de transmisión vertical en pacientes que lograron DNA HVB menor a 106 copias/mL con telvibudina Cesárea o parto?Alimentación al seno materno: HBIG, vacunación No hay información en madres con antivirales World J Gastroenterol 2013, 19(43): Lancet 2010; 375: 594–605

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.11, 402–409 (2014);

World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Hepatitis C No hay tratamientos aprobados para hepatitis C en embarazoSe recomienda a pacientes con hepatitis C en tratamiento anticoncepciónEmbarazadas con hepatitis C Peso bajo al naccer Riesgo de transmisión vertical 4%, 19.4% coinfección con VIH Lactancia recomendada en ausencia de sangrado o lesiones en pezones World J Gastroenterol 2013, 19(43):

ci

Hepatitis Autoinmune Predispone a infertilidadSu adecuado control y normalización de ciclo menstrual permite embarazosRiesgo? Parto prematuro Pacientes no controladas Manejo habitual: Azatioprina/Prednisona Seguros en el embarazo Esteroide en agudizaciones Mejora con el embarazo Estado de inmunotolerancia Hay reportes de recaídas en embarazo y puerperio Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269 Lancet 2010; 375: 594–605

Cirrosis Biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria CBP Efectos negativos en la fertilidad Empeoramiento del prurito en embarazo Se recomienda endoscopia en búsqueda de várices en el 2 trimestre Ácido ursodesoxicólico 13 a 15 mg/kg CEP Mayor incidencia de prurito Buenos resultados embarazo UDCA 10 a 15 mg/kg World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(4) :313 – 322

Enfermedad de Wilson Autosómica recesiva: 1:30,000, 1:50,000 Triada: Afección hepática, psiquiátrica, movimientos anormales Ceruloplasmina baja, cobre urinario alto Transporte de cobre e inhibición de excreción biliar afectadosFertilidad reducida y abortos espontáneosD-Penicilamina (Quelante) Reducir dosis del 25 al 50% el tercer trimestre World J Gastroenterol 2013, 19(43): Clin Liver Dis 16 (2012) 247–269

Colelitiasis y Embarazo Incidencia de litiasis biliar en 12% Disminución en contractilidad vesícula biliar Incremento de colesterol en bilis: Litogénesis Típicamente asintomáticas Dolor biliar Pancreatitis biliar Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Manejo recomendado: Conservador Líquidos parenterales Antibióticos Casos severos: Colecistectomía Segundo trimestre CPRE Parto pretérmino Peso bajo al ser realizada el primer trimestre Mayor incidencia pancreatitis post CPRE World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Adenoma hepatocelular Asociación por niveles hormonalesRuptura? 44% mortalidad materna y pérdida fetal 38%Adenomas >5 cm: Evitar embarazosAdenomas en embarazo: seguimiento por US Crecimiento progresivo Tamaño >5 cm: Cirugía Continuar seguimiento posparto World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Síndrome de Budd Chiari, Trombosis Portal RarosAsociados a otras patologías Trombofilias SAAF Infecciones neoplasias Tratamiento: Anticoagulación con HBPMTamizaje para várices esofágicasEvaluación para trasplante hepático World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Hepatitis A 2do y tercer trimestre, fiebre e hipoalbuminemia Parto pretérmino en 62% de los casos Asociación con: Parto prematuro RPM Sangrado transvaginal No hay transmisión verticalNo hay contraindicación de lactancia materna World J Gastroenterol 2013, 19(43):

Hepatitis E Causa más prevalente de falla hepática aguda en el embarazo Transmisión in utero al feto puede añadir metabolitos tóxicos a la madre Mayor morbimortalidad Mayor incidencia a las 28 semanas Mortalidad: % Manejo de soporte: UCI El parto no afecta el pronóstico materno Lancet 2010; 375: 594–605

Trasplante hepático La función reproductiva se recupera en 80% de los pacientes con trasplante hepático ◦Esperar un año para la concepción ◦No suspender inmunosupresores Complicaciones Maternas ◦Hipertensión ◦Preeclampsia ◦Infecciones Complicaciones Fetales ◦Bajo peso al nacer ◦Hasta el 70% pueden nacer sin complicaciones Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353

Med Clin North Am 2008;92:739–60.