AUDITORIA DE CASO CLÍNICO

2 AUDITORIA MÉDICA RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Paciente varón de 68 años de edad, ingresa a Emergencia el (21:17 h), TE: 10 días, SS: malestar general, fiebre, dolor abdominal en HCD, vómito, diarrea e ictericia progresiva. Antecedentes: HTA, Alcoholismo crónico. Ex. clínico: T: 39°C, FC: 84x’, PA: 80/50 mmHg; despierto, orientado, ictericia marcada de escleras, lengua seca; dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+).

3 AUDITORIA MÉDICA Diagnósticos presuntivos: 1) Síndrome Ictérico de etiología a determinar; 2) Síndrome doloroso abdominal; 3) Síndrome febril. Descartar colecistitis, neoplasia maligna hepática, hepatitis viral. Tto recibido: Hidratación, Ranitidina, Hioscina, Dimenhidrinato, Furoxona. Solicitan resultados de exámenes realizados en consulta externa: Hemograma, perfil hepático, Ag HVB, examen de orina y ecografía abdominal. Pasa a Hospitalización de Medicina.

4 AUDITORIA MÉDICA Servicio de Medicina: , 00:05 hrs. 08:20 horas: Anamnesis indirecta: TE 3 semanas, FI insidioso, C progresivo; S y S: malestar general, ictericia generalizada, alza térmica, diarrea, vómito, tos seca, dolor abdominal, lumbalgia, escalofríos e hiporexia. Acude a C. externa de Medicina el , le indican analgésicos y Captopril; persiste con alza térmica y se agrega ictericia, coluria, diarrea y vómito. Acude a Emergencia el , donde se queda en observación por 5 horas y es dado de alta. Reingresa al día siguiente por presentar dolor en HCD, sensación de falta de aire, malestar general, fiebre de 39°C y trastornó de lenguaje.

5 AUDITORIA MÉDICA Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crónica y faringitis crónica. Examen clínico: FC: 102 x’, FR: 40 x’, T: 39°C, PA: 90/60 mmHg; en AMEG y MEN, REH, diaforético, polipneico, con ictericia marcada de piel y mucosas, boca y lengua secas. Ap. Respirat: Respiración ruda, roncantes difusos, crépitos en base de hemitórax izquierdo. Ap CV: RC rítmicos de moderada intensidad. Abdomen: Poco globuloso, simétrico, timpánico, hepatomegalia 4cm DRCD, RHA presentes. PPL derecho positivo. Neurológico: Somnoliento, tendencia al sopor, responde sólo al estímulo doloroso.

6 AUDITORIA MÉDICA Diagnósticos presuntivos: Sindrome ictérico de etiología a determinar: Descartar Coledecolitiasis, Hepatopatía Crónica, Colangitis. Sindrome febril: Descartar Neumopatía, Colecistitis Aguda Supurada, Proceso Infeccioso Generalizado. 3) Transtorno del Sensorio. No existe Hoja de Plan de Trabajo.

7 AUDITORIA MÉDICA Evolución: En el Servicio de Medicina se inicia antibioticoterapia de amplio espectro (Ceftriaxona y Clindamicina) y se solicita evaluación por UCI , 11:45 horas: UCI da pase a su servicio. 13:00 horas, ingresa a UCI con diagnósticos: 1) Shock séptico: foco biliar, respiratorio; 2) Sindrome ictérico por obstrucción de vias biliares, descartar colangitis; 3) Insuficiencia respiratoria por 1, y 4) Azoemia pre-renal por 1. Solicita evaluación por Cirugía. 16:03 horas, se coloca vía central.

8 AUDITORIA MÉDICA , 6:00 horas: Evaluación por Cirugía de Emergencia, solicita TAC de abdomen y amilasa para descartar pancreatitis y reevaluará con resultados. 9:30 horas, se realiza IC urgente a Cirugía para intervención quirúrgica. 10:30 horas: Cirugía programa intervención quirúrgica. 14:00 horas: Pasa a sala de operaciones. Diagnóstico postoperatorio: Plastrón Vesicular: vesícula biliar con pared necrosada en toda su extensión + Piocolecisto. Operación realizada: colecistectomía parcial + colecistotomía + drenaje. Se halló dos cálculos de 4 y 5cm de diámetro en la vesícula biliar. 16:00 horas regresa a UCI con Ventilación Mecánica.

9 AUDITORIA MÉDICA Paciente evoluciona desfavorablemente, cursa con inestabilidad hemodinámica pese a inotrópicos, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda plaquetopenia y posteriormente con fiebre. Se realiza cambio de antibióticos, se IC a Nefrología; Cirugía solicita TAC para decisión quirúrgica. Radiografía de tórax del : Edema agudo pulmonar : Cirugía diagnostica evisceracion y paciente es reoperado a las 19:36 horas. Se realiza cura quirúrgica de evisceración + lavado de cavidad + drenaje. Diagnóstico postoperatorio: Evisceracion Aguda + necrosis de vesícula biliar.

10 AUDITORIA MÉDICA En el postoperatorio cursa con hipokalemia, hematuria, oligoanuria y persiste febril : Se realiza laparotomía exploratoria + colecistectomía + colocación de drenes. Diagnóstico post operatorio: Necrosis vesicular + absceso residual + nódulo hepático + absceso hepático. Evoluciona con íleo (metabólico vs mecánico); persiste con hematuria, el evaluado por Urología que Dx hematuria aparentemente traumática, HBP e IRC. El : Pasa a Hospitalizacion de Cirugía. Se suspende antibiótico.

11 AUDITORIA MÉDICA : Colangiografía trans Kehr: Estrechez a nivel del esfínter de Oddi : Retiro de dren Kehr : Paciente es dado de alta. Diagnóstico Definitivo: Plastrón vesicular (Epicrisis)