Hipertensión Arterial en Niños Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez Servicio de Cardiopatías Congénitas Hospital de Cardiología CMN SXXI

Aspectos históricos

William Harvey ( ) describió el aparato circulatorio Stephen Hales ( ) Jean Léonard Marie Poiseuille ( ) mejoró el manómetro en 1828 y lo llamó hemodinamómetro Scipione Riva-Rocci ( ) Nuevo esfigmomanómetro, que conjuntaba los 2 principios básicos Fácil de transportar No invasivo Manguito de 4-5 cm Nicolai Segeivich Korotkoff ( ) Cirujano vascular, describió su método auscultatorio del pulso en 1904 Ahora era por palpación y auscultación

Hipertensión en niños, un reto

Más importancia a la hipertensión esencial Frecuencia real de hipertensión primaria y secundaria Cifras tensionales “normales” estandarizadas Definir hipertensión Conocer la etiología y establecer el tratamiento

Epidemiología Prevalencia en escolares es baja 1-2% en la población general Hipertensión sistólica 0.3% Hipertensión diastólica 0.8% Hipertensión sistólica y diastólica 1.1%

Fisiopatología Desequilibrio entre varios sistemas Centros quimio y barorreceptores Factor natriurético Sistema renina- angiotensina-aldosterona

Sistema renina-angiotensina- aldosterona Angiotensinógeno Angiotensina II Angiotensina I Enzima convertidora Renina Hipovolemia Hipotensión Retención de sodio Vasoconstricción Aldosterona Absorción de sodio Norepinefrina Bradicininas Prostaglandinas

¿ Cómo se determina la presión arterial en niños ? Anchura del manguito –2/3 de la longitud del brazo en el niño –Adolescentes el 80% del diámetro del brazo Variedad pediátrica – 5, 7, 9, 13 y 15.5 cm de ancho Posición Ruidos de Korotkoff –Sistólica = Fase I –Diastólica = Fase IV-V

Indicaciones de toma de TA en niños <3 años Historia de prematurez, bajo peso al nacer o cualquier otra complicación que requiera manejo en terapia intensiva Cardiopatía congénita (tratada o no) Infecciones recurrentes de vías urinarias, hematuria o proteinuria Nefropatía conocida o malformación de vías urinarias Historia familiar de nefropatía congénita Trasplante de órganos, médula ósea o cáncer Uso de fármacos que eleven la presión arterial Otras enfermedades asociadas a hipertensión (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc) Evidencia de hipertensión endocraneana

Dimensiones de manguitos recomendados EdadEdadAncho (cm)Largo (cm) Circunferencia máxima del brazo Recién nacido4810 Pre-escolar61215 Escolar91822 Adolescente Adulto Adulto mayor Muslo204252

Valores de presión arterial

¿Cómo se determina el valor?

Definición de hipertensión Presencia de cifras diastólicas y/o sistólicas iguales o superiores al percentil 95 en relación a la talla, comprobada al menos en tres ocasiones diferentes a lo largo de un periodo de 1-4 semanas.

Clasificación Presión normal –Sistólica y/o Diastólica por debajo de percentila 90 para para edad, sexo y talla Presión normal alta (Pre-hipertensión) –Sistólica y/o Diastólica entre percentila 90 y 95 para edad, sexo y talla Hipertensión etapa I –Sistólica y/o Diastólica entre percentila 95 y 99 para edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas Hipertensión etapa II –Sistólica y/o Diastólica por arriba de percentila 99 para edad, sexo y talla, en 3 mediciones distintas

Causas de hipertensión en RN Hidronefrosis – Hematoma Tumor Displasia fibromuscular – Calcificación arterial idiopática – Síndrome de rubéola congénita Del parénquima renal o quísticas – Enfermedad poliquística renal – Displasia multiquística renal – Obstrucción de unión uretero-pélvica – Hipoplasia renal unilateral – Síndrome nefrótico congénito – Esclerosis tuberosa – Necrosis tubular aguda –Nefritis intersticial –Obstrucción renal Renovasculares Misceláneas –Trombosis asociada a catéter – Neoplasia –Estenosis congénita de arteria renal – Neuroblastoma –Compresión extrínseca de a. Renal – Tumor de Wilms – Nefroma mesoblástico – Medicamentos – Cafeína – Dexametasona – Hipercalcemia – Toxicidad por vitamina D – Adicción materna a drogas – Cocaína Heroína Neurológica – Crisis convulsivas Cardiovasculares, pulmonares y endocrinas – Coartación – Hemorragia intracraneal – Displasia roncopulmonar –Neumotórax –Hiperplasia adrenal congénita

Etiología de hipertensión De 1 a 10 años11 años y adolescentes Frecuentes –Trastornos renales – Trastornos renales –Coartación de aorta – Esencial Raras Estenosis de a. Renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurogénicos Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario Deficiencia de hidroxilasas Síndrome de Liddle Hipertiroidismo Cirugía urológica o inmovilización Apnea del sueño Esencial ***

Causas de hipertensión por edad Recién Nacidos –Trombosis de vasos renales –Estenosis de arteria renal –Anomalías renales congénitas –Coartación de aorta Niños menores de 6 años –Enfermedad parenquimatosa renal –Trastornos renovasulares –Coartación de aorta Niños entre 6 y 10 años –Enfermedad parenquimatosa renal –Trastornos renovasculares –Hipertensión esencial Adolescentes –Hipertensión esencial –Enfermedad parenquimatosa renal –Trastornos renovasculares

Tipos de hipertensión arterial Enfermedades del parénquima renal Renovascular Aldosteronismo primario Feocromocitoma Coartación de aorta Hipertensión esencial

Enfermedades del parénquima renal Causa más frecuente en pediatría (87%) Congénitas o adquiridas Nefroesclerosis severa –reninodependiente Anéfricos o I. Renal aguda (glomerulonefritis) –Hidrosalinodependiente 53% son adquiridas: membranoproliferativas, hialinosis focal y segmentaria, por depósito de IgA, periarteritis nodosa y lupus

Miofibromatosis renal

Renovascular Causa frecuente (13%) Lesiones congénitas de 1 o 2 arterias renales Tratamiento quirúrgico de la anomalía o nefrectomía Es frecuente la hipertensión ortostática Mayor liberación de renina Hipokalemia por hiperaldosteronismo secundario a SRA-A

Angioplastía renal

Aldosteronismo primario El 1% de los pacientes hipertensos Secundario a adenoma suprarrenal o hiperplasia adenomatosa Endocrinopatía más frecuente Desequilibrio hidrosalino La angiotensina II no regula la secreción Niveles bajos de renina

Feocromocitoma Tumor de tejido cromafín (suprarrenales o ganglios parasimpáticos) Libera cantidades variables de norepinefrina y epinefrina Paroxismos de hipertensión, taquicardia, sudoración Renina elevada

Coartación de aorta No hay elevación de renina Flujo cardiaco normal Flujo renal y filtrado glomerular normales

Aortoplastía con balón y stent

Otras causas Vasculitis

Hipertensión esencial En escolares y adolescentes Muy relacionada con obesidad y apnea del sueño Hay descenso progresivo del flujo cardiaco e incremento de las resistencias periféricas Renina alta Otros factores de riesgo

Cuadro clínico Antecedentes familiares de hipertensión en padres y/o hermanos Cefalea Dolor torácico Disnea Edema En recién nacidos: dificultad para incrementar de peso, irritabilidad, problemas al alimentarse, cianosis, dificultad respiratoria, falla cardiaca, convulsiones

Exploración física Peso y Talla Frecuencia cardiaca Adenoides y amígdalas Facies y cuello Piel Pulso en las 4 extremidades Tomar presión arterial en forma repetida Auscultación cardiorrespiratoria y abdominal

Evaluación clínica Identificar causas –Historia, antecedentes familiares, factores de riesgo, dieta, hábitos –Urea, creatinina, electrolitos, urianálisis, urocultivo, biometría completa, ultrasonido renal, radiografía y electrocardiograma Evaluar la comorbilidad –Perfil de lípidos, glucosa, perfil toxicológico, polisomnografía Evaluar lesión a órgano blanco –Ecocardiograma, fondo de ojo

Estudios de gabinete Radiografía de tórax Ultrasonido renal Ecocardiograma

Estudios adicionales según la causa Monitoreo ambulatorio –Hipertensión de “bata blanca” Renina plasmática –Si es baja sugiere trastorno mineralocorticoide Estudios de imagen renovascular –Centelleografía isotópica –Angioresonancia –Estudios de flujo con Doppler Duplex –Tomografía tridimensional –Arteriografía Niveles plasmáticos y urinarios de esteroides Niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas

Renograma con Tc99 MAG 3 Estenosis de a. renal Normal

Recomendaciones clínicas Medidas generales –Dieta hiposódica g/día –Control de obesidad –Modificación en la conducta –Deporte

Indicaciones para iniciar tratamiento médico 1.Hipertensión sintomática 2.Hipertensión secundaria 3.Hipertensión con daño a órgano blanco 4.Diabetes tipo 1 y 2 5.Hipertensión persistente a medidas no farmacológicas

¿ Cuándo iniciar tratamiento ? Prehipertensos – Cambios en estilo de vida – Repetir toma de TA en 6 meses aproximadamente – Evaluar lesión a órgano blanco – Reducción de peso – Re-evaluar en 6 meses NormotensosEtapa 1 hipertensión – Modificar estilo de vida – Repetir toma de TA – Evaluar lesión a órgano blanco Si es primaria: – Modificar estilo de vida – Reducir sobrepeso – Iniciar tratamiento médico Si es secundaria – Buscar causa específica – Iniciar tratamiento médico Etapa 2 hipertensión –Evaluar lesión órgano blanco –Referir a tercer nivel –Disminuir sobrepeso –Iniciar tratamiento médico

Fármacos utilizados actualmente – 0.2 mg/kg hasta 10 mg/día – Captopril mg/kg/dosis hasta 6 mg/kg/día – Enalapril 0.08 mg/kg hasta 5 mg/día – Fosinopril 5-10 mg/dosis hasta 40 mg/día –Lisinopril 0.07 mg/kg hasta 5 mg/día –Quinapril 5-10 mg/día hasta 80 mg/día Bloqueadores de angiotensina – Irbesartan 6-12 años: mg/día Mayores 13 años: mg/día – Losartan 0.7 mg/kg/día hasta 50 mg/día Inhibidores de ECABetabloqueadores Benazepril – Atenolol mg/kg/dosis hasta 100 mg/día – Bisoprolol con hidroclorotiazida 2.5/6.25 mg/día máximo 10/6.25 mg/día – Metoprolol 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día –Propranolol 1-2 mg/kg/dosis hasta 640 mg/día Calcioantagonistas – Amlodipina Niños de 6-17 años mg una vez al día – Felodipina 2.5 mg/día máximo 10 mg – Nifedipina de acción prolongada mg/kg máximo 3 mg/kg por día

Diuréticos – Hidroclorotiazida 1 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día – Clortalidona 0.3 mg/kg/dosis hasta 50 mg/día – Furosemide mg/kg/dosis hasta 6 mg/kg/día – Espironolactona 1 mg/kg/dosis hasta 100 mg/día – Triamtereno 1-2 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día – Amilorida ‘ mg/kg/dosis hasta 20 mg/día Antagonistas periféricos – Doxazosin 1 mg/dosis hasta 4 mg/día – Prazosin mg/kg/dosis hasta 0.5 mg/kg/día – Torazosin 1 mg/dosis hasta 20 mg/día Vasodilatadores – Hidralazina 0.75 mg/kg/dosis hasta 200 mg/día – Minoxidil Niños menores de 12 años: – 0.2mg/kg/dosis hasta 50 mg/día Niños mayores de 12 años: – 5 mg/dosis hasta 100 mg/día Fármacos utilizados actualmente

Hipertensión SEVERA – Hidralazina mg/kg/dosis – Labetalol Bolo de mg/kg/dosis Infusión de mg/kg/hr – Nicardipina 1-3 mg/kg/min – Nitroprusiato mg/kg/min Más utilizadosOcasionalmente utilizados –Esmolol – Clonidina mg/kg/min mg/dosis que puede repetirse hasta 0.8 mg/dosis total – Enalaprilat mg/kg/dosis hasta 1.25 mg/dosis – Fenoldopam mg/kg/min – Isradipina mg/kg/dosis –Minoxidil – mg/kg/dosis

Crisis hipertensivas Nitroprusiato – mg/kg/min IV infusión Labetalol –0.4-3 mg/kg/hr IV infusión ó –0.2-1 mg/kg bolo y luego – mg/kg/h infusón ó –0.2-1 mg/kg/dosis máximo 20 mg Nicardipina – mg/kg/min IV infusión Esmolol – mg/kg dosis carga y – mg/kg/min Hidralazina – mg/kg/dosis máximo 20 mg Fenoldopam – mg/kg/min Nifedipina – mg/kg/dosis máximo 10 mg Enalaprilat – 5-10 mg/kg/dosis Fentolamina – 0.1 mg/kg bolo IV máximo 5 mg

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