Casado Conductor de camión 2 meses Disconfort torácico tipo opresivo (típico) intensidad 10 /10 de cerca de 20 minutos de duración, Se desencadena con estres físico (caminar en terreno inclinado) cede con reposo; acompañado con disnea y criodiaforesis. Hace 1 semana dolor progresa a reposo con características similares por lo cual consulta Revision por sístemas: No síncope No edemas No palpitaciones Roncador Antecedentes Tabaquismo activo Obesidad CELG 68 años

Examen físico TA 146/94 FC 88 FR 18 SatO2: 96 % FiO2: 0,21 PA: 135 cmts PC 45 cmts Mucosa húmeda no ingurgitación yugular, almohadillas grasas, fibromas laxos, acantosis nigricans Soplo carotideo derecho Ruidos cardiacos rítmicos no soplos no extratónos Ruidos respiratorios no agregados Abd: no masas no megalias no signos de irritación peritoneal, abundante panículo adiposo Ext: No edemas Neuro: No déficit motor ni sensitivo aparente focal

Ecocardiograma dobutamina EKG 12 derivaciones Ritmo sinusal , FC 79 lpm , no crecimientos, trastornos repolarización inferior, Troponina I: < 0,012 Ecocardiograma dobutamina Ecocardiograma basal: contractilidad miocárdica regional y segmentaria normal, FE 60 % Ecocardiograma dobutamina: Contractilidad miocárdica progresivamente hiperdinámica de forma uniforme, excepto por acinesia en pared anterior. Hace un GM de 25 mmHg en TSVI Máxima 92 %, POSITIVA para inducción de isquemia Arteriografía coronaria: TCI sin lesiones obstructivas ADA: placa del 20-30 % en tercio proximal Cx sin lesiones obstructivas CD: No dominante, sin lesiones obstructivas

Que conducta tomaría? Repetir arteriografía coronaria Considerar falso positivo de la prueba Continua consulta de factores de riesgo Referir a clínica del dolor Endoscopia digestiva Valoración psiquiatría Todas las anteriores

ENFERMEDAD CORONARIA MICRO VASCULAR Luis alfonso fajardo andrade Médico cardiólogo Clínica cardiovid Medellín

Enfermedad epicárdica coronaria Enfermedad microvascular

Microcirculación coronaria y perfusión miocárdica Reconocido por fisiólogos desde 1950 Acumulado evidencia últimas 30 años Anormalidad funcionales y estructurales Alteraciones de perfusión miocárdica e isquemia Conocido como disfunción microvascular coronario (DMC)

Introducción Enfermedad obstructiva coronaria (EOC) Epicárdica Causa de angina e infarto por > 2 siglos La microvasculatura coronaria (vasos aprox < 300 𝝻m de diámetro) No pueden ser vistos directamente in vivo Paolo G. Camici, giulia d’amati. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Nat. Rev. Cardiol. 12, 48–62 (2015)

Landmark , Arbogast and Bourassa (1973) Estimulación atrial Grupo C 11 pct. enfermedad arterial obstructiva Grupo X 10 pct. arteriografía normal Angina Isquemia Electrocardiográfica Lactato transmiocárdico Síndrome X Kemp Et al Beltrame et al. Coronary microvascular dysfunction. Heart, lung and circulation 2009;18:19–27

Epidemiología DMC tiene una alta prevalencia El 40-50 % de pct. con angina sin EAC epicárdica Registro CASS Angina o Infarto de miocardio 15% coronarias sin lesiones 54 % son mujeres 5 % lesiones leves Estudio WISE 50 % de las mujeres tenían arteriografía sin lesiones obstructivas 47 % RFC < 2,5 Vermelfoort et al 567 pct se encontró arterias coronarias normales 10 % tenían cambios en prueba de isquemia Vermelfoort IA, et al. Definitions and incidence of cardiac syndrome X: review and analysis of clinical data. Clin res cardiol. 2010;99:475–481. Kemp hg,. Seven year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms: a CASS registry study. J am coll cardiol. 1986;7:479–483. Sharaf bl, et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain. Am J cardiol. 2001;87:937–941; a3. WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) Study. JACC CARDIOVASC INTERV2012 Jun;5(6):646-53.  

Anatomía coronaria

Sistema arterial coronario Arterias coronarias epicárdicas (500 𝝻m hasta 5 mm) Sístole se dilatan y acumulan energía elástica Incrementa su contenido cerca del un 25 % Diástole transforma energía cinética en la sangre Función de capacitancia y resistencia a flujo coronario Favorece reapertura de vasos intra-miocárdicos cerrados en diástole Pre-arteriolas (diámetro 100 a 500 𝝻m) compartimento intermedio Caída de la presión a lo largo de su longitud Función específica mantener presión al inicio del próximo compartimiento Responder a cambios de presión y flujo Arteriolas (diámetro < 100 𝝻m) Gran caída de presión a través de su longitud Sitio de regulación metabólica del flujo sanguíneo miocárdico Sensible a peróxido de hidrogeno y adenosina Función específica es emparejar la suplencia de oxigeno miocárdico y demanda de oxigeno.

Fisiopatología

Cambios clínico patológicos Órgano blanco: Pequeñas pre-arteriolas intramurales Disfunción Cambios clínico patológicos Anormalidad funcionales y estructurales Alteran la habilidad de los vasos Vasodilatación Vasoconstricción Generando angina e isquemia

Mecanismos de isquemia miocárdica F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111.

Evaluación de la microcirculación coronaria

No invasivas Invasivas Velocidad del flujo sanguíneo coronario Flujo sanguíneo coronaria Reserva de flujo coronario (flujo sanguíneo Hiperemia /basal) Reducción sugiere DMC VR ≤ 2.0 Estresores : Adenosina, Dipiridamol y Regadenoson Dobutamina y ejercicio Prueba de presión fría Ecocardiograma Doppler transtorácico Doppler color pulsado en arteria coronaria Ecocardiograma contraste miocárdicos Tomografía por emisión de positrones PET Resonancia nuclear magnética cardiaca Reserva de flujo coronario derivado de TC Giampaolo Niccoli, Giancarla Scalone. Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. European Heart Journal (2016) 37, 1024–1033

Diagnóstico

Criterios diagnóstico de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas Definido como: Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva (EACO) en angiografía (No lesiones ≥ 50 %) Esto incluye tanto pacientes con: Arterias coronarias normales (No estenosis > 30 % ) Leve ateromatosis coronaria (Estenosis > 30 % pero < 50 %) S. Agewall Et Al. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J (2017) 38 (3): 143-153.

Disfunción microvascular Disfunción macro vascular No dependiente de endotelio Reserva de flujo coronario (RFC) en respuesta a adenosina ≤ 2,5 Cambios en diámetro de arteria coronaria en respuesta a Nitroglicerina < 20 % Dependiente de endotelio Cambio en flujo sanguíneo coronario (FSC) en respuesta a Acetil colina < 50 % Cambio en diámetro de arteria coronaria en respuesta a Acetil colina < 0 % Espasmo coronario Dolor torácico + cambios ECG Cambios en diámetro de arterial coronaria en respuesta a acetil colina < 90 % No hay consenso en el corte del diagnostico basado en imagen DMC definitivo: RFC < 1,5 DMC borderline: RFC 1,5-2,6 No DMC : RFC > 2,6 Cheng Chen, Md; Janet Wei, Md. Coronary microvascular dysfunction. CIRC J. 2017; 81: 3–11

x

Etiología

Ateroesclerosis Es el proceso de una misma enfermedad Es la manifestación de la microvasculatura ATEROESCLEROSIS INTIMAL F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111.

Factores de riesgo Hipertensión Diabetes Dislipidemia Resistencia a la insulina Sedentarismo Inflamación crónica (PCR) Fumar Factores accelerantes Menopausia temprana Obesidad/sobrepeso F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111.

Clasificación

F. Crea Et Al. Coronary Microvascular Dysfunction F. Crea Et Al. Coronary Microvascular Dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111. Paolo G. Camici, M.D., And Filippo Crea, M.D. Coronary Microvascular Dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830-40.

Manifestaciones clínicas

En quien sospechar Dolor torácico típico o atípico (no discrimina) No lesiones obstructivas epicárdicas coronarias Pruebas de estrés + para isquemia miocárdica Adrián I. Löffler, jamieson M. Bourque. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and management. Curr cardiol rep (2016) 18:1

La fisiopatología del dolor torácico sin EAC epicárdica obstructiva No cardiaco Gastrointestinal Pulmonar Musculo esquelético psiquiátrico Cardiaco no isquémico Patología pericárdica Cardiaco isquémico Microvascular angina Espasmo coronario Puentes miocárdicos Síndrome X Mujeres + dolor torácico + no lesiones obstructivas epicárdicas coronarias, depresión ST en electrocardiograma estrés Flujo lento coronario (síndrome Y) Falla cardiaca diastólica ??? Adrián I. Löffler, Jamieson M. Bourque. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and management. Curr Cardiol Rep (2016) 18:1. Mark A. Marinescu, MD .Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Feb;8(2):210-20.

F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111.

Pronóstico

Giampaolo Niccoli, Giancarla Scalone Giampaolo Niccoli, Giancarla Scalone. Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. European Heart Journal (2016) 37, 1024–1033

Tratamiento

asñdlfka

Abordaje terapéuticos para paciente con angina y arterias coronarias normales Agentes hemodinámicos Agentes no convencionales Disminuyen consumo de oxigeno Disminuye doble producto FC x PA Venodilatación sistémica ↓ Presión y volumen de FDVI Beltrame Et Al. Coronary microvascular dysfunction. Heart, Lung And Circulation 2009;18:19–27

Marinescu Et Al. Review Of Therapy For Microvascular Dysfunction Marinescu Et Al. Review Of Therapy For Microvascular Dysfunction. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Feb;8(2):210-20.

Algoritmo de tratamiento angina microvascular F. Crea Et Al. Coronary microvascular dysfunction. European Heart Journal (2014) 35, 1101–1111.

¿Qué es la actividad física? "Un agente hipolipemiante, Antihipertensivo, Inotrópico positivo, Cronotrópico negativo, Vasodilatador, Diurético, Anorexígeno, Reductor de peso, Catártico, Hipoglucemiante, Ansiolítico, Hipnótico y Antidepresivo” Económico Roberts. ACJ 1984, 53:261-262

Conclusiones

x Angina + arteriografía sin lesiones Persiste con síntomas Causas no cardiacas Psiquiatría Estilos vida saludable Abandono tabaco Control peso Ejercicio Persiste con síntomas Descarte disfunción microvascular Manejo convencional RFC Manejo no convencional Manejo analgésico Persiste síntomas

Muchas gracias.