Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL: INDICACIONES E INTERPRETACIÓN Orlando D. Navarro Ulloa, MD. MSc. Indicaciones e interpretación Orlando d. navarro Ulloa, md. mSc

Orlando D. Navarro Ulloa, MD. MSc. Doctor en Medicina y Cirugía. U. de Cartagena Especialista en Medicina Interna. U. Nacional Autónoma de México Especialista en Cardiología Clínica. U. El Bosque Diplomado en Alta Gerencia, Auditoría y Marketing en Servicios de Salud. Instituto Nacional de Ciencias Médicas de Cuba Diplomado en Nutrición Fundamento de una Terapia Médica Integral. U. de la Sabana Diplomado en Actualización en Cardiología. ASCOFAME, Sociedad Col. de Cardiología, Sociedad Española de Cardiología y Grupo CTO Medicina – España. Maestría Universitaria Avances en Cardiología. U. Católica San Antonio de Murcia, España. Profesor de Posgrado de la U. del Sinú Director Científico y cardiólogo clínico del Instituto de Cardiología del Caribe Cardiólogo Clínico de Cardiólogos Integrados de Cartagena - Hospital Univ. del Caribe Cardiólogo Clínico de Cardiodinamia del Caribe

Conflictos de intereses Conferencista y/o patrocinios para educación médica Abbott AstraZeneca Bayer Merck MSD Novartis Pfizer Procaps Sanofi Declaro NO tener conflicto de interés para esta conferencia

Antecedentes Las enfermedades cardiovasculares ocasionan 1/3 muertes en el mundo. La hipertensión arterial (HTA): principal factor de riesgo relacionado en proporción directa con morbilidad y mortalidad cardiovascular. Menos del 30% de los pacientes con HTA medicados están controlados. El Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial de 24 horas (MAPA) ha demostrado su utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la HTA. El MAPA es mejor método que la toma de presión arterial domiciliaria y en el consultorio. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de mortalidad en el mundo, ocasionando 17.3 millones de muertes anuales, con tendencia a aumentar a más de 23.6 millones para el año 2030.1 En 2013 representaron el 31% de la mortalidad global, ocurriendo 80% de los fallecimientos en los países en vías de desarrollo. Con esa proporción 1 de cada 3 muertes son ocasionadas por ECV. A la HTA se le reconoce como el principal factor de riesgo cardiovascular (FRCV) para enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y para mortalidad a nivel mundial y la tercera causa de discapacidad inducida por enfermedad, siguiendo a la desnutrición y las enfermedades de transmisión sexual, estimándose que afecta al 40% de la población >25 años. El control de los FRCV mayores modificables (HTA, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y tabaquismo) disminuye el riesgo de desarrollar las ECV (prevención primaria) y reduce el riesgo de nuevos eventos y muertes prematuras en pacientes en prevención secundaria. También está comprobado que el control de la presión arterial reduce en 20% la mortalidad coronaria y en 24% la mortalidad cerebrovascular.3 Incluso se ha identificado a la HTA nocturna como el mejor predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular y su control estar relacionado a una vida libre de eventos. Sin embargo, con toda la evidencia disponible, la media global de control de los pacientes hipertensos tratados es sólo de 32.5%. El MAPA ha demostrado ser una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de la HTA, incluso en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. Heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association [published online ahead of print December 16, 2015]. Circulation. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350 Published: January 26, 2016

MAPA: ventajas y desventajas Ventajas y desventajas del MAPA: ofrece mayor número de mediciones de la PA, permitiendo analizar el patrón diario de la HTA o su cronobiología, por registrarla tanto en la vigilia como en el sueño. Por ser una medición automática elimina los errores de técnica, las cifras redondeadas, aproximaciones o errores por hipoacusia o trastornos de visión. Minimiza el estrés que genera el personal sanitario y correlaciona la variación de la PA con diversas actividades. Además, detecta y registra la frecuencia cardiaca en forma simultánea. Las desventajas consisten en las molestias que puede producir el estudio, intolerancia, mayor costo, la interferencia con algunas actividades diarias y la dificultad e incluso imposibilidad de realizarlo en pacientes con fibrilación auricular. Sandoya E. Estado actual del monitoreo ambulatorio de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 273-284

Indicaciones del MAPA Hasta hace una década las indicaciones de MAPA eran pocas, pero en la actualidad se considera que no es posible asegurar que un paciente hipertenso esté bien controlado, sino ha sido documentado con MAPA. Hay indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Entre las primeras están: la sospecha de normotensión oculta o HTA de “bata blanca”; la variabilidad excesivas entre tomas en el consultorio y el domicilio; la sospecha de HTA enmascarada en presencia de PA normal en el consultorio, pero con datos de daño a órganos blanco; la relación entre eventos CV o renales e HTA nocturna es más frecuente en mujeres. Síncopes y pre síncopes o sospecha de hipotensión ortostática; pacientes con riesgo CV alto; HTA en el embarazo. Hasta hace poco se pensaba que el aumento de la PA al despertar, estaba relacionado con eventos CV, pero los estudios han descartado esa posibilidad. En las indicaciones terapéuticas encontramos: pacientes que requieren esquemas antihipertensivos complejos; para ajustar horario y dosis de los medicamentos; hipertensión resistente; en pacientes con apnea del sueño o sospecha de l misma. Sandoya E. Estado actual del monitoreo ambulatorio de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 273-284

Contraindicaciones del MAPA Arritmias frecuentes como la fibrilación auricular Limitaciones físicas o cognitivas severas Enfermedad de Parkinson o cualquier otra condición que condicione temblor Brazo con fístula arterio-venosa Trastornos mentales o intolerancia al método En pacientes hospitalizados NO se considera de utilidad Las contraindicaciones para MAPA son: las arritmias como la fibrilación auricular; las limitaciones físicas o cognitivas severas; la enfermedad de Parkinson u otras condiciones que cursen con movimientos anormales o temblor; las fístulas arterio-venosa en brazos; los trastornos mentales e intolerancia al método; los pacientes hospitalizados.

Recomendaciones para el MAPA Realizarse un día representativo de la actividad del sujeto (día laboral). Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual. Tomar su medicación habitual y en el mismo horario y anotarlo. Tener en cuenta usar un brazalete con tamaño y ajuste apropiado Brindarle al paciente la información clara para el funcionamiento óptimo Tener en cuenta las horas de acostarse y levantarse para individualizar los periodos. El informe debe ser completo, pero conciso. Se recomienda que el MAPA sea realizado en un día que representa la actividad cotidiana del paciente, pero evitando hacer ejercicio físico; tomar la medicación habitual y a las horas señaladas, anotándolas en el diario; usar brazalete del tamaño y ajuste apropiado; informarle al paciente los cuidados que debe tener para el funcionamiento óptimo del estudio; anotar las horas de acostarse y levantarse. A los médicos que interpretan los MAPAS, recordarles que los informes deben ser completos, pero concisos.

Las grabadoras de MAPA por lo general son de tamaño y peso reducido y pueden llevarse sin demasiada incomodidad.

Validación de los estudios de MAPA Las recomendaciones de estandarización de la Sociedad Canadiense de Cardiología Registro mínimo por 24 horas Medidas de TA cada 20 a 30 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante la noche Criterios de éxito: al menos 70% de las mediciones válidas, al menos 20 medidas durante el día y al menos 7 durante la noche El horario para acostarse y levantarse deben ajustarse en forma individual. Las recomendaciones de estandarización de la Sociedad Canadiense de Cardiología para validar los MAPAs son: registro mínimo por 24 horas, medidas de TA cada 20 a 30 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante la noche, siendo los criterios de éxito al menos 70% de las mediciones válidas, al menos 20 medidas durante el día y al menos 7 durante la noche. No más de 2 horas continuas sin registros. El horario para acostarse y levantarse deben ajustarse en forma individual.

Umbrales de referencia para MAPA Varones sin condiciones clínicas de alto riesgo CV (Riesgo bajo): Promedio para las 24 horas: 130/85 mmHg. Promedio para el periodo de día o vigilia: 135/90 mmHg. Promedio para la noche o sueño: 120/70 mmHg. Mujeres sin condiciones clínicas de alto riesgo CV (Riesgo bajo): Los valores para la PAS/PAD son 10/5 mmHg menores. Para varones y mujeres con riesgo CV alto (Incluyendo DM, ERC o eventos CV previos): Los valores para la PAS/PAD son 15/10 mmHg menores . Umbrales de referencia: En varones con riesgo CV bajo el umbral promedio de PA para las 24 horas es 130/85 mmHg. Para el periodo diurno o de vigilia es 135/90 mmHg y para la noche o sueño 120/70 mmHg. Las cargas de PA son los porcentajes por encima de los umbrales establecidos y se consideran normales hasta 25% para las presiones sistólica y diastólica en cada uno de los periodos. La presión de pulso o diferencia entre la presión sistólica y la diastólica no debe ser mayor de 50 mmHg para las 24 horas y cada uno de los periodos de vigilia y sueño. Tanto la PA sistólica como la diastólica deben disminuir entre 10 a 20% durante el sueño para configurar un comportamiento circadiano normal, pero si la disminución es insuficiente se denomina patrón circadiano “non-dipper”. Si hay aumento de la PA o ciclos circadianos invertidos, se le llama patrón “riser” , “reverse dipping” o “rising”. Reducciones de la PA mayores a 20% durante el sueño, se consideran exageradas o patrón “extreme dipper” de la PA sistólica y diastólica. Los ciclos circadianos anormales “riser” y “non dipper” pueden estar relacionados con disfunción autonómica cardiovascular, con HTA secundaria, apnea del sueño o por deficiente efecto antihipertensivo durante la noche. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Clin Invest Arterioscl. 2013;25(2):74-82

Umbrales de referencia para MAPA (2) Cargas de PAS y PAD (% por encima del umbral) Carga de PA para las 24 horas: 25% Carga de PA para el periodo de día o vigilia: 25% Carga de PA para la noche o sueño: 25% Presión de pulso (Diferencia entre la PAS y la PAD) PP para las 24 horas y periodos de día y noche: 50 mmHg Comportamiento circadiano de PAS y PAD disminución de 10-20% Disminución normal de la PAS y/o PAD durante el sueño: “Dipper” Disminución <10%: “Non-dipper” Cualquier aumento con relación al promedio del día: “Riser” Disminución >20%: “Dipper extremo” Umbrales de referencia (2): Las cargas de presiones arteriales sistólica y diastólica se refiere al porcentaje de mediciones por encima del umbral para cada una de las presiones (PAS y PAD) en las 24 horas y cada uno de los periodos de vigilia y sueño, el cual no debe ser mayor de 25%. Las cargas >25% hacen diagnóstico de HTA sistólica, diastólica o sistodiastólica sostenida o en el periodo correspondiente. La presión de pulso (PP) o diferencia entre la PAS y la PAD no debe ser mayor de 50 mmHg. Valores mayores son reflejo de rigidez arterial directamente proporcional al valor de la PP. Comportamiento circadiano de la PAS y la PAD: tanto la PA sistólica como la diastólica deben disminuir entre 10 a 20% durante el sueño para configurar un comportamiento circadiano normal, pero si la disminución es insuficiente se denomina patrón circadiano “non-dipper”. Si hay aumento de la PA o ciclos circadianos invertidos, se le llama patrón “riser” , “reverse dipping” o “rising”. Reducciones de la PA mayores a 20% durante el sueño, se consideran exageradas o patrón “extreme dipper” de la PA sistólica y diastólica. Los ciclos circadianos anormales “riser” y “non dipper” pueden estar relacionados con disfunción autonómica cardiovascular, con HTA secundaria, apnea del sueño o por deficiente efecto antihipertensivo durante la noche. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Clin Invest Arterioscl. 2013;25(2):74-82

Metas de PA según el paciente Metas de PA según el paciente: ´para hipertensos no complicado la meta en el MAPA es <130/80 mmHg. En diabéticos, renales y pacientes con compromiso de órganos diana la meta es <125/75 mmHg, pero si el hipertenso tiene proteinuria la meta debe ser <120/70 mmHg. Sandoya E. Estado actual del monitoreo ambulatorio de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 273-284

Datos interesantes sobre MAPA >35% es la prevalencia conjunta de normotensión enmascarada e HTA enmascarada en la población adulta. >20% de los pacientes “normotensos” tienen un perfil “non-dipper”. El promedio de la PA nocturna y el patrón circadiano anormal de PA son los predictores más significativos de eventos CV, dando 52% más de riesgo CV. La disminución de la PA nocturna mediante intervención terapéutica es el predictor más fuerte de supervivencia libre de eventos CV. El promedio de PA de 24 h no se recomienda para el dx de HTA Datos interesantes derivados de los estudios de MAPA: la prevalencia conjunta de normotensión enmascarada e HTA enmascarada en la población adulta es >35%. Los pacientes supuestamente “normotensos” presentan un perfil circadiano “non-dipper”. El promedio de la PA nocturna y el patrón circadiano anormal de la PA son los predictores más significativos de eventos CV, mientras que la disminución de la PA nocturna mediante la intervención terapéutica es el predictor más significativo de supervivencia libre de eventos CV. El promedio de PA de 24 horas es insuficiente y no se recomienda para el diagnóstico de HTA. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Clin Invest Arterioscl. 2013;25(2):74-82

Impacto al reducir PAS nocturna Impacto de reducir la PAS nocturna: los mayores beneficios los obtienen las mujeres al reducir el riesgo de mortalidad en 23,1%; eventos CV en 35,1%, ACV en 38,3% y eventos cardiacos en 31%. Mientras tanto, el beneficio en los hombres es significativamente menor al de las mujeres al reducir los riesgos en 12,3%, 19,4%, 25,9% y 16%, respectivamente. La HTA nocturna se está relacionando también con deterioro cognitivo, en especial manifestados con alteraciones de la memoria, que pueden ser hasta cierto punto reversibles al controlar la HTA. Sandoya E. Estado actual del monitoreo ambulatorio de presión arterial. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 273-284

Utilidad del MAPA en riesgo CV alto De 1.858 pacientes con MAPAS, 1.173 fueron incluidos en el estudio. Se aplicaron las recomendaciones de la Sociedad Canadiense de Cardiología para validar los estudios: Registro mínimo por 24 horas, medidas de TA cada 20 a 30 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante la noche, siendo los criterios de éxito al menos 70% de las mediciones válidas, al menos 20 medidas durante el día y al menos 7 durante la noche. Motivos de exclusión: datos insuficientes (n=71); no registrar uno de los periodos (n=77); estudios de control (n=31) En un estudio de investigación que hicimos en Cartagena entre 1.858 pacientes de alto y muy alto riesgo CV, en los cuales pudimos validar 1.173 MAPAs, de los cuales presento a continuación tres de ellos, muy representativos: Leung AA, Nerenberg K, MD, Daskalopoulou SS, et al. Guidelines. Hypertension Canada’s 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2016;32:569e588.

Resultados Gráfica 1. En este gráfica podemos observar el comportamiento normal de la PAS y de la PAD con promedios y cargas normales, la PP <50 mmHg y el comportamiento circadiano normal para ambas presiones.

Gráfica 2. Es muy clara la HTA sistólica aislada nocturna con promedio de 155/65 mmHg, 100% de carga, patrón circadiano “riser” y PP muy elevada hasta 90 mmHg.

Gráfica 3. HTA sistódiastólica sostenida con promedios de 153/88 y 146/76 mmHg para los periodos de vigilia y sueño, perfil circadiano anormal “non-dipper” para la PAS y normal “dipper” para la PAD con PP elevada en 66 mmHg.

HTA sistólica sostenida con componente diastólico nocturno asociado, promedios de 141/77 y 130/70 mmHg para los periodos diurno y nocturno, ciclos circadianos “non-dipper” para ambas presiones y PP elevada.

Resultados 51,3% de los pacientes tuvieron PAS elevada durante las 24 horas 70,2% registraron PP elevada durante las 24 horas 62,6% con cargas elevadas de PAS durante las 24 horas 38,6% tuvieron PAS elevada durante el día 69,0% presentaron PP elevada durante el día 49,8% evidenciaron cargas elevadas de PAS durante el día Más del 50% tuvieron PAS elevada durante las 24 horas. 70% de los pacientes presentaban presión de pulso elevada. Durante el periodo de día o vigilia la situación era un poco menos grave.

Resultados 65,6% cursaron con PAS elevada durante el sueño 70,0% tuvieron PP elevada durante el sueño 79,1% registraron cargas elevadas de PAS durante el sueño 83,7% evidenciaron perfiles circadianos anormales 43,2% perfil “non dipper” y 40,5% perfil “riser” 11,2% de los MAPAs fueron normales. Pero definitivamente, durante la noche o sueño las alteraciones eran alarmantes: 83,7% de los pacientes tenían patrones circadianos atenuados o invertidos; 79,1% con cargas elevadas de PAS; 70% con presión de pulso elevada y 65,6% manejaban HTA sistólica a pesar de los tratamientos antihipertensivos con múltiples drogas. Sólo 11,2% de los MAPAs fueron completamente normales.

Resultados Figura 3. Patrones de los ciclos circadianos de la PAS y de la PAD. Fueron muy evidentes las alteraciones en los perfiles circadianos tanto para la PAS como para la PAD. 83,7% de los hipertensos registraron patrones “non dipper” o “riser” para la PAS y sólo 16% tuvieron descenso normal de la PAS durante el sueño. Estos hallazgos reflejan trastornos disautonómicos que incrementan en forma significativa el riesgo de eventos cerebro y cardiovasculares, así como para mortalidad. La PAD tuvo un comportamiento parecido.

Datos para llevar a casa MAPA debería considerarse la nueva “regla de oro” para: Diagnosticar HTA verdadera Valoración precisa del riesgo materno-fetal Daño a órganos diana y eventos CV Ajustar en forma individualizada el tratamiento antihipertensivo MAPA debe ser prioritaria en pacientes con probabilidad de alteraciones en el ciclo circadiano de la PA y riesgo CV alto (ancianos, obesos, pacientes con HTA resistente o secundaria, DM, ERC, Sx metabólico o trastornos del sueño) y en las mujeres. Datos para llevar a casa: MAPA debería considerarse la nueva “regla de oro” para: diagnosticar HTA verdadera, valorar en forma precisa el riesgo materno-fetal; investigar daño a órganos diana y eventos CV. Ajustar en forma individualizada el tratamiento antihipertensivo. El MAPA debe ser prioritario en pacientes con probabilidad de alteraciones en el ciclo circadiano de la PA y riesgo CV alto (ancianos, obesos, pacientes con HTA resistente o secundaria, DM, ERC, Sx metabólico o trastornos del sueño) y en las mujeres. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Clin Invest Arterioscl. 2013;25(2):74-82

Datos para llevar a casa (2) La HTA nocturna debería considerarse como un nuevo blanco terapéutico para impactar la morbilidad y mortalidad Diseñar terapéuticas de acuerdo a la cronobiología de la HTA. Cambios en el estilo de vida y mejorar el control de los demás FR CV. Investigar y corregir posibles SAHOS y disautonomías. Buscar el “beneficio neto” del tratamiento haciéndolo más eficiente, para impactar de manera favorable la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y tener pacientes más sanos y felices. La importancia de la información que brinda el MAPA y los beneficios que se derivan de un mejor control de la HTA, tales como reducción de la mortalidad cardiovascular, revertir alteraciones cognitivas que afectan la calidad de vida de los pacientes y evitar o detener la progresión de la falla cardiaca y/o de la falla renal convierten a este estudio en imprescindible para el manejo de los pacientes hipertensos y más aún si son pacientes de alto riesgo cardiovascular. Además del beneficio social, el beneficio económico para el sistema de salud sería muy importante, no sólo al hacer más eficientes los medicamentos, sino también en el ahorro de días de incapacidad laboral, consultas a los servicios de emergencia y estancias hospitalarias. La HTA nocturna en sus diferentes modalidades, debe plantearse como un nuevo blanco terapéutico para impactar de manera favorable la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.

“Espero no ser hipertenso” Un paciente joven dejó una nota en el diario del MAPA: “Espero no ser hipertenso”. “Espero no ser hipertenso”

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