FALLA CARDIACA CRÓNICA Dr. Freddy Flores Malpartida CARDIÓLOGO Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud Coordinador de Cardiología del Hospital III Emergencias Grau jueves, 08 de febrero de 2018 Dr. Freddy Flores Malpartida CARDIÓLOGO Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud Coordinador de Cardiología del Hospital III Emergencias Grau jueves, 08 de febrero de 2018 CURSO DE ACTUALIZACIÓN 2017 TERAPÉUTICA MÉDICA

Crisis de Salud Pública: Hospitalización x IC se ha multiplicado significativamente NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; Hospitalizaciones/100,000 hab Año > 65 años años  Afecta al 1-2% adultos  >10% en los mayores de 70 años  Etiología principal: Isquémica

DEFINICIÓN Falla cardiaca (HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección (FE) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Terminología en IC crónica  Aquellos pacientes con antecedente de IC, son catalogados de “IC CRÓNICA”: Un paciente en el que los síntomas/signos no han cambiado en 1 mes, se dice que está “ESTABLE” Si un paciente crónico estable se deteriora, se habla de “descompensación”  La IC DE NOVO suele presentarse de forma aguda  La “IC congestiva” es un término en desuso, que tanto puede referirse a formas crónicas como agudas (evidencia de síntomas congestivos)

La Clínica en general:  Se debe a la intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga) y una retención hidrosalina (edemas).

Síntomas y Signos Clínicos  Síntomas típicos de IC: Disnea Ortopnea DPN Reducción de la tolerancia al ejercicio Fatiga, cansancio, más tiempo de recuperación tras ejercicio Tos nocturna Sibilancias Aumento de peso (1kg/día o 3kg/semana) Sensación de hinchazón Pérdida de apetito Confusión Depresión Palpitaciones Síncope  Signos típicos de IC: Presión venosa yugular elevada RHY+ Ritmo de galope (3er ruido) Impulso apical desplazado lateralmente Soplo cardíaco Edemas periféricos Crepitantes Hipofonesis y matidez a la percusión en las bases pulmonares (efusión pleural) Taquicardia Pulso irregular Taquipnea Hepatomegalia Ascitis Caquexia 2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1170-8

Diagnóstico I  Diagnóstico IC-FER: Síntomas típicos de IC Signos típicos de IC Reducción de la FEVI  Diagnóstico IC-FEP: Síntomas típicos de IC Signos típicos de IC FEVI normal o ligeramente deprimida y sin dilatación del VI Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI) y/o disfunción diastólica 2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

Diagnóstico II: Recomendaciones para exploraciones Dx. en pacientes con sospecha de IC  ECG de 12 derivaciones  un ECG completamente normal hace improbable la IC sistólica (I)  Hemograma (I)  Bioquímica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG, función hepática, ferritina…) y función tiroidea (I)  Determinación de péptidos natriuréticos* (BNP, NT-proBNP o MR-proBNP)  si es normal, la IC es muy poco probable (IIa)  Radiografía torácica (IIa)  Ecocardiografía transtorácica (ETT) (I) 2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

Diagnóstico II: *Niveles del Péptido natriurético cerebral  Puntos de corte en IC aguda: NT-proBNP normal si <300pg/mL BNP normal si <100pg/mL  Puntos de corte en IC crónica: NT-proBNP normal si <120pg/mL BNP normal si <35pg/mL 2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN 2016 (i) Los principales cambios con respecto a las Directrices de 2012 se refieren a: 1.Un NUEVO TÉRMINO para los pacientes con IC y una FEVI que oscila entre 40 y 49% - “FC con frecuencias medias EF (HFmrEF)”; se cree que este grupo (HFmrEF) por separado estimulará la investigación de las características subyacentes, la fisiopatología y el tratamiento de esta población; 2.Recomendaciones claras sobre los criterios Dx. De HF con FE reducida (ICFER), HFmrEF y la IC con FE conservada (ICFEP) 2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

3.Un nuevo algoritmo para el diagnóstico de IC en el entorno no agudo, basado en la evaluación de la probabilidad de HF 4)Recomendaciones dirigidas a la prevención o el retraso del desarrollo de ICC manifiesta o la prevención de la muerte antes de la aparición de los síntomas 5)Indicaciones para el uso del nuevo compuesto SACUBITRIL/VALSARTÁN, el primero en la clase de los inhibidores de los receptores de angiotensina-neprilisina (ARNs) 6)Modificación de las indicaciones para la terapia de resincronización cardiaca (CRT) ACTUALIZACIÓN 2016 (ii) 2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

7)El concepto de un inicio temprano y del tratamiento apropiado, en consonancia a las investigaciones en IC Aguda, siguiendo el enfoque de “tiempo a la terapia” (“TIME TO THERAPY”), concepto ya bien establecido en el síndrome coronario agudo (SCA) 8)Un nuevo algoritmo para un enfoque diagnóstico y el tratamiento combinado de IC aguda basado en la presencia/ausencia de congestión/hipoperfusión. ACTUALIZACIÓN 2016 (iii) 2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

DEFINICIONES AHA ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

DEFINICIONES ESC ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

2016

PREDICTORES PRONOSTICOS EDAD ETIOLOGIA CAPACIDAD DE EJERCICIO CONSUMO DE O2 VARIABLES HEMOINAMICAS Clase Funcional Estabilidad Tamaño cardiaco Arritmias ventriculares Frac. de eyección Noradrenalina plasmática Hiponatremia Niveles de BNP

MANEJO Y TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA N Engl J Med 2003;348:

1.ETIOLÓGICO  Lo primordial como en todos los casos es tratar el problema de fondo, en este caso existe dos entidades las cuales llevan a una disfunción ventricular o falla cardiaca y cuyo manejo mejora significativamente el pronóstico en estos pacientes: Enfermedad coronaria y valvulopatias.

2. RECOMENDACIONES GENERALES NO FARMACOLOGICOS:  Educación del paciente y su familia  Actividad social y empleo  Viajes  Vacunaciones  Dieta  Tabaco  Alcohol  Ejercicio físico

Eichhorn E. Clin Cardiol NA 4 : , 1998 TRATAMIENTO ANTINEUROHUMORAL Atenuar el remodelado patológico, y la progresión de la misma modificando la biología del corazón insuficiente Mejorar la función cardiaca, cuya disfunción perpetúa la activación neurohumoral. El bloqueo antineurohumoral básico es la inhibición de los sistemas adrenérgico y renina angiotensina aldosterona.

3. FARMACOLÓGICO 1)IECA o ARA II 2)BETABLOQUEADORES 3)ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA: EVIDENCIA

 Son terapia de primera línea en IC, con o sin molestias : Todas las clases funcionales-estadíos B-D Estudio Año Fármaco Red Mort Seguimiento CONSENSUS I 1987 Enalapril 31% 1 a V-HeFT II 1991 Enalapril 33.6% 4 a SOLVD 1990 Enalapril 16% 3 a SAVE 1991 Captopril 19% 5 a AIRE 1991 Ramipril27% 18m (1)IECA

SOLVD Prevention (enalapril) CLASE I CLASE IV SOLVD Treatment (enalapril) V-HeFT II (enalapril) CONSENSUS (enalapril) CLASE II CLASE III

CAPTOPRIL

Antagonistas del receptor AT 1 AT 1 AT 2 Ang II  Vasoconstricción  Activación NADPH oxidasa  Actividad promotora de crecimiento  Vasorelajación  Activación NOS III  Liberación BK endógena  Modulador del crecimiento Endotelio disfuncionalEndotelio funcional

The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May Vol 289. Nº 19

Recomendaciones generales  Reducir la dosis en caso de hipovolemia.  Cuidado con hiperpotasemia.  Cuidado con complicaciones renales.  No en gestación.  No en estenosis bilateral de arteria renal.  Cuidado en insuficiencia renal o hepática SEVERAS.  Efecto se logra en 1 semana, máximo 3-6 semanas.

(2) BETABLOQUEADORES Indicado en todas las clases funcionales, y estadíos B-D: Compensados Coadyuvante a terapia con IECA y diuréticos En pacientes con disfunción ventricular izquierda luego de IM

Tiempo (meses) SobrevidaSobrevida NA <400 pg/ml NA pg/ml NA > 800 pg/ml Cohn J: N Engl J Med 1984;311: NA : SEVERIDAD Y PREDICTIVIDAD BLOQUEANTES ADRENERGICOS

Estudio Año Fármaco Red Mort Seguim US Carvedilol 1996 Carvedilol 65% 1 a MERIT-HFI 1997 Metoprolol 39% 1 a CIBIS II 1999 Bisoprolol 34% 1.3 a COPERNICUS 2000 Carvedilol 35% 1.2 a SENIORS 2006 Nevibolol BLOQUEANTES ADRENERGICOS

Inicio 6 m 12 m 18 m NS P<0.002 Enalapril Carvedilol Carvedilol + Enalapril Remme WJ. Cardiovasc Drugs Ther 15 : 69-77, 2001 BLOQ. ADRENERGICOS - IECA Estudio CARMEN : Carvedilol + IECA en IC leve demuestran disminuír el remodelado patológico

CAPRICORN (carvedilol) Class I Class IV US Carvedilol (carvedilol) CIBIS II (bisoprolol) MERIT-HF (metoprolol) COPERNICUS (carvedilol) Class II Class III Packer, AHA 2000

Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9

 A pesar del tratamiento con IECA o ARA II, los pacientes con falla cardiaca presentan niveles elevados de aldosterona.  MECANISMO: ESCAPE DE ALDOSTERONA Vía hormona adrenonorticotropa Vía endotelina Secreción dependiente de potasio Disminución del clearence de aldosterona (3) BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA  RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999 ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses CF III-IV, FE <0.35 Terapia basal: IECA, BB, diuréticos y digoxina Disminución: Mortalidad general (30%) Mortalidad CV (31%) Hospitalización por IC (35%) Mejoramiento de CF

RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) N. Engl. J Med. 1999:341:709-17

Pos IM Luego de 7 días Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas, aspirina. Reducción: Mortalidad general (15%) Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%) Muerte súbita ( 21%) Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y betabloqueo EPHESUS 2003

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA

2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2016

NEPRILISINA (4) INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Y NEPRILISINA SACUBITRIL / VALSARTAN En reemplazo de IECA o ARA II

ESTADIO D

ASISTENCIA VENTRICULAR ResincronizadorCDI

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA  El riesgo-beneficio no está establecido para pacientes sin angina/isquemia o sin miocardio viable que revascularizar

50 TRANSPLANTE: Esperanza para POCOS El número de donantes es muy limitado. Muchos estados co-mórbidos excluyen a candidatos

TRANSPLANTE Muchas gracias