COLECISTITIS Y LITIASIS BILIAR R1MI Carlos Pech Lugo.

BIBLIOGRAFIA

DEFINICION Inflamación de la vesícula biliar, ocasionada principalmente por cálculos y por menor frecuencia por lodo biliar y en raras ocasiones ninguna de éstas está presente.

EPIDEMIOLOGIA Mujeres, doble de riesgo de presentarla. De acuerdo a estadísticas del IMSS relación de colecistectomías realizadas mujer-hombre 4:1 En Estados Unidos, prevalencia de colecistitis raza negra 1.59 y blanca de 1.0.

ETIOLOGIA Obstructiva 80 – 90% de los casos Alitiásica % de los casos Organismos más frecuentemente aislados: E. Coli, Klebsiella, Enterococos, Bacteroides fragilis y Pseudomonas.

Vesícula Biliar Longitud: 8 a 10 cm Diámetro AP: 4-5cm Diámetro pared: 2-3mm Capacidad: 50ml Anatomía

Fisiopatología Hipomotilidad vesicular Concentración componentes bilis Formación de cristales Precipitación CALCULO

FACTORES DE RIESGO  Cuatro “F”  Fármacos hipolipemiantes  Diabetes mellitus  Niveles bajos de colesterol HDL  Nutrición parenteral total  Cirrosis hepática  Enfermedad de Crohn  Dislipidemia

Características Cálculos Biliares ColesterolNegrosCafé LocalizaciónVesícula, conductos biliares Conductos biliares ConstituciónColesterolBilirrubinaBilirrubinato de Ca ConsistenciaSemisólidosDuroBlando, friable Radio-opaco15%60%0%

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

Criterios de USG para cuadro agudo 1.Signo Murphy al paso del transductor 2.Engrosamiento de pared posterior 4mm 3.Aumento de tamaño de vesícula ( 300 cc) 4.Lodo biliar 5.Colección de liquido perivesicular o gas en la pared (complicación)

Kasper: Braunwald; Fauci; Hauser; Longo; Jameson. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ta edicion. Mc Graw Hill. pp Complicaciones Impactaciòn de cálculo COLANGITIS BACTERIANA Falta de drenaje biliar debido a la obstrucción del colédoco Obstrucción del drenaje del conducto de Wirsung PANCREATITIS AGUDA + = = – Empiema vesicular Proliferación bacteriana dentro de la vesícula obstruida; paciente postrado, fiebre y leucocitosis. – Colecistitis enfisematosa Dolor intenso y sepsis generalizada – Perforación vesicular 10%, secuela de la isquemia y gangrena de la pared vesicular. Localizada con mayor frecuencia dentro del espacio subhepático por el epiplón, duodeno, flexura hepática del cólon. Forma absceso localizado. Comun en anicianos/ diabeticos (Salmonella typhi) 25% Klebsiella pneumoniae/ E.Coli, Enterococcus fecalis, Enterobacter spp/ Clostridium perfringens, Bcteroides fragilis, Pseudomonas Comun en anicianos/ diabeticos (Salmonella typhi) 45% Clostridium spp 33% E. Coli

Infección Bacteriana Diseminación Productoras de gasLesión de la Mucosa Biliar COLECISTITIS ENFISEMATOSA Colecistitis Enfisematosa

Activación de FLA2 Ac. Araquidónico Lisolecitina Aumento de lesión mucosa Prostaglandinas Distención Vesicular Aumento de la presión Disminución de flujo sanguíneo Necrosis Perforación Perforación vesicular

Tratamiento Ayuno Hidratación Analgesicos Ceftriaxona 1-2g IV cada 24hrs Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1-2g IV cada 8hrs Ciprofloxacino mg IV cada 12hrs Piperaciclina (4g IV cada 8hrs) + Tazobactam (0.5g IV cada 8hrs) Cefazolina (1era generación) profilaxis 1-2g IV media hr o 1 hr antes de cirugía DU

Cirugía tratamiento definitivo “Enfriar cuadro” Calmar dolor y manejo de antimicrobianos. Tratamientos alternativos Terapia de disolución oral con Ác. ursodesoxicólico. 6 meses hasta 2 años Alto costo Pueden volver a producirse los cálculos.

LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA Ondas de choque de alta intensidad para disolver cálculos. Se asocia a colecistoquinéticos. Probable utilización de CPRE Reincidencia de cálculos

COLECISTITIS ALITIÁSICA Proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar en ausencia de litiasis, de causa multifactorial cuya etiología más frecuente es la presencia de una enfermedad grave subyacente.

ETIOLOGIA Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son la E. Coli y la Kliebsella. Shock séptico e inmunocomprometidos favorecen la diseminación de bacterias por vía hematógena.

– Dolor Espontáneo A la palpación de hipocondrio derecho Signo de Murphy + – Fiebre º – Vómito y fiebre – Leucocitosis – Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa, 2 a 3 veces por encima de la normalidad DIAGNOSTICO

Kasper: Braunwald; Fauci; Hauser; Longo; Jameson. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ta edicion. Mc Graw Hill. pp – Colecistectomía urgente – Incidencia de gangrena, perforación o empiema, excede el 50%. Antibióticos G-+: Piperaciclina+Tazobactam 12g/1.5g IV cada 6-8hrs 18g/ 2.25g IV cada 6-8hrs G-: Cefazolina 0.5-1g IV cada 6-8hrs profilaxis 1-2g IV media hr o 1 hr antes de cirugía Tratamiento