DR. LEONIDAS DAVID CARRION MARAVI MEDICO DERMATOLOGO PENFIGO DR. LEONIDAS DAVID CARRION MARAVI MEDICO DERMATOLOGO

CASO CLINICO: Varón de 30 años ANTECEDENTES : No morbilidad , no historia de consumo de fármacos. RELATO: TE: 5 meses FI: Insidioso C: Progresivo S y S : Placas alopécicas pruriginosas y costrosas en cuero cabelludo, con extensión posterior de erosiones costrosas a tronco y extremidades .

CASO CLINICO: EX. AUXILIARES: Laboratorio: Leucocitosis de 12.500 células/mm3 sin desviación a izquierda y VSG 14 mmHr. Cultivo de hongos : Positivo para T. rubrum. TRATAMIENTO : Ciprofloxacino, mupirocina y terbinafina tópica con mala respuesta. Se inició luego terbinafina oral y prednisona. EVOLUCION: A las 2 semanas en pierna y dorso de pie nueva erosión con superficie destechada sin presentar compromiso de mucosas.

“La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto, que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano.” Aldous Huxley

AMPOLLA Definición: Cavidad unilocular, de contenido líquido, mayor de 5 mm Mecanismo de formación: - Acantolisis - Despegamiento - Necrosis epidérmica

ENFERMEDADES AMPOLLARES CONGENITAS : Presentes al nacimiento o primeros años de vida Habitualmente son genodermatosis ADQUIRIDAS : NO INMUNOLOGICAS Causas físicas: Quemaduras, radiaciones, traumas Origen infeccioso: Impétigo Origen metabólico: Diabetes, Porfiria cutánea tarda INMUNOLOGICAS Enfermedades inmunoampollares Epidermolisis ampollar congénita Impétigo

ENFERMEDADES INMUNOAMPOLLARES ACANTOLITICAS = PENFIGOS NO ACANTOLITICAS -Penfigoide ampollar -Penfigoide cicatrizal -Penfigoide gestacional -Dermatitis Herpetiforme -Epidermolisis ampollar adquirida -Lupus Ampollar

HISTORIA DEL PENFIGO HIPOCRATES (Cos 460 AC - Larissa 377 AC)

Ferdinand von Hebra Óleo sobre lienzo. Allgemeines Krankenhaus, Viena HISTORIA: 1760.- Sauvages , introdujo el termino pénfigo en su clasificación de enfermedades ampollosas. 1791.- Wichman , fue el primero en describir el pénfigo como enfermedad crónica ampollosa. 1844.- Cazenave ,fundador de la primera revista médica dedicada enteramente a la piel. En esta revista, publica la primera descripción del pénfigo foliáceo. 1869.- Hebra , divide el pénfigo en vulgar y foliáceo. 1876 .- Neumann a quien se le debe la descripción del pénfigo vegetante. 1896 .- Nikolski, describe el signo clínico característico que lleva su nombre. Ferdinand von Hebra   Óleo sobre lienzo.  Allgemeines Krankenhaus, Viena 

HISTORIA: 1881 .- Auspitz , acuña el termino Acantolisis. 1947.- El libro de Civatte, Darier y Tzanck, nos presenta una primera clasificación del pénfigo. 1953 .- Walter Lever ,reclasifica al pénfigo en dos subtipos mayores: vulgar y foliáceo, con sus variantes vegetante y eritematoso. 1964 .- Beutner y Jordan : Descubrimiento de la técnica de inmunofluorescencia, demostraron la existencia de autoanticuerpos. 1980: Anticuerpos responsables de la formación de ampollas. 1990: Aislamiento de ADN enfermedad AI anticaderina. Heinrich Auspitz (1835 - 1886 )

EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia es casi igual en ambos sexos. Edad de inicio: 40 y 60 años. Incidencia: 0.75 a 5 nuevos casos por millón al año. Pénfigo vulgar: Judíos y personas con ascendencia mediterránea. Pénfigo foliáceo: Fuego salvaje: Endémico en zonas rurales de Brasil (suele afectar niños y causado por factores ambientales).

ActasDermosifiliogr2005;96(6):329-56 EPIDEMIOLOGIA : ActasDermosifiliogr2005;96(6):329-56

DEFINICION: Enfermedades inmunoampollares Caracterizadas por ampollas acantolíticas. Evolución crónica en brotes. Sin tendencia a la curación espontánea. Importante morbimortalidad.

CLASIFICACION DEL PENFIGO :

ETIOLOGIA : Factores genéticos: CMH / PV: HLA DR4 ,HLA DQI / PF: DRBI*0102, DRBI*0414 Factores desencadenantes : Fármacos Factores hormonales Radiaciones ultravioleta Dermatitis de contacto Radiaciones ionizantes Cicatrices quirúrgicas Quemaduras Dieta Infecciones.

PATOGENIA : DESMOSOMA: Principal afectado Presencia de AUTOANTICUERPOS Ig G contra la superficie celular de los queratinocitos. -Función patógena al inducir pérdida de la adhesión celular y la consiguiente formación de ampollas. -Acción sin necesidad de intervención del complemento o células inflamatorias -P.Paraneo: Ig G y complemento C3 sobre la superficie de las células epidérmicas y en la membrana basal. ANTÍGENOS del pénfigo: Localizados a nivel de los desmosomas, son glucoproteínas Transmembrana, pertenecientes al grupos de las caderinas – Ca dependientes: desmogleínas.

PATOGENIA : ESTRUCTURA DE LOS DESMOSOSMAS

PATOGENIA : DESMOGLEINA 1 DESMOGLEINA 3

ANTÍGENOS DE LAS DISTINTAS VARIANTES DE PÉNFIGO

TEORIA DE LA COMPENSACIÓN DE LA DESMOGLEINA COMO EXPLICACION PARA LOCALIZACION DE LAS AMPOLLAS Ruptura de la adhesión celular formación de ampollas dependiente de desmogleína. Pénfigo foliáceo: Acantolisis se produce en las capas superficiales de la epidermis. Pénfigo vulgar: Acantolisis se produce en la capas más profundas. Puede dividirse como: Tipo mucoso dominante Tipo mucocutáneo Cada pénfigo tiene su tipo antidesmogleínas: ( P. vulgar tipo 1 y 3, P. foliáceo tipo 1)

TEORIA DE LA COMPENSACIÓN DE LA DESMOGLEINA COMO EXPLICACION PARA LOCALIZACION DE LAS AMPOLLAS

AUTOINMUNIDAD EN EL PENFIGO PARANEOPLASICO Todos los miembros de las plaquinas , así como de las desmogleínas son objetivos de los Ig G del PPN. Plaquinas no relacionados con el inicio de la fisiopatología.

CARACTERISTICAS CLINICAS : PÉNFIGO VULGAR PIEL: Lesión primaria: ampolla flácida localizada en cualquier parte de SC, sobre piel normal o eritematosa. Las lesiones cutáneas más comunes son las erosiones a menudo muy dolorosas y grandes, éstas erosiones tienden a cantidad excesiva de tejido de granulación y costras. Afecta principalmente mucosas, cara y áreas de intertrigo. Signo de Nikolsky MUCOSAS: Erosiones mucosas dolorosas (suelen aparecer 5 meses antes -- generalizada) Mucosa más afectada la cavidad oral.

Penfigo Vulgar :

CARACTERISTICAS CLINICAS : PENFIGO VEGETANTE: Variedad rara del PV Modelo reactivo de la piel a las agresiones autoinmunitarias Lesiones primarias son más pustulas. Ampollas que se convierten en erosiones y luego progresan a lesiones vegetantes. Zonas de cuero cabelludo, cara e intertriginosas. 2 subtipos: Neuman : grave Hallpeau: leve

Penfigo Vegetante :

CARACTERISTICAS CLINICAS : PENFIGO FOLIÁCEO: PIEL: Erosiones escamosas y costrosas a menudo de base eritematosa. Distribución temprana: cara, cuero cabelludo y parte superior del tronco. Lesiones primarias: ampollas flácidas poco notables La enfermedad puede permanecer localizada durante años o progresar a un compromiso generalizado. Lesiones dolorosas que rara vez o nunca afectan mucosas.

CARACTERISTICAS CLINICAS : PENFIGO ERITEMATOSO (Sd. Senear - Usher) Variedad localizada de penfigo foliáceo Lesiones escamosas y costrosas en áreas seborreicas Rasgos inmunológicos de Lupus eritematoso: Ig G y C3 sobre queratinocito y sobre la membrana basal. Pocos pacientes que tengan ésta correlación.

CARACTERISTICAS CLINICAS : PENFIGO NEONATAL: Recién nacidos de madre pueden presentar signos clínicos, histológicos e inmunopatológica de pénfigo. Transmisión de anticuerpos que son catabolizados posteriormente. Compromiso variable.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS : PENFIGO INDUCIDO POR FÁRMACOS: Casos esporádicos asociados al uso de penicilamina y captopril. Grupos sulfihidrilos. PENICILAMINA: el pénfigo foliáceo es más frecuente, resultados de IF presentan AC con desmogleínas 1 y 3 Remiten luego dela suspensión del fármaco.

CARACTERISTICAS CLINICAS : PENFIGO PARANEOPLASICO Asociada a neoplasia subyacente - Linfoma no Hodgkin (42%) - Leucemia linfocítica crónica (29%) - Enfermedad de Castleman (10%) Rasgo clínico mas constante es la estomatitis que no responde al tratamiento, son erosiones, úlceras. Conjuntivitis pseudomembranosa grave, afectación de mucosa gástrica, nasofaríngea, vaginal y peneana. Lesiones cutáneas polimorfas: máculas, ampollas flácidas y tensas.

DIAGNOSTICO : Citodiagnóstico de Tzanck Histopatología Inmunofluorescencia: - Directa - Indirecta (sangre)

HISTOPATOLOGIA :

HISTOPATOLOGIA : Ampolla intraepidermica superficial Ampolla suprabasal Espongiosis eosinofilica

Inmunofluorescencia directa Inmunofluorescencia indirecta El marcaje indirecto en el que un anticuerpo secundario marcado con un fluorocromo se utiliza para reconocer un anticuerpo primario. Depósito de IgG intercelular en pénfigo vulgar.

TRATAMIENTO :

TRATAMIENTO : TRATAMIENTO EFECTO Corticoides Reducen la inflamación Inmunosupresores y plasmaféresis Disminuir la respuesta inmune del organismo Antibióticos y antimicóticos Atacar infecciones concurrentes Líquidos y electrolitos Reponer líquidos Anestésicos y analgésicos Reducen el dolor de las heridas

TRATAMIENTO :

GRACIAS POR SU ATENCION….