Cáncer de Próstata Estado del Arte Md. David Villacrés 12/12/2017

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACIÓN TNM 8VA EDICIÓN

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA Sistémica= enfermedad avanzada Neoadyuvante/concomitante/adyuvante en combinación con RT (local o localmente avanzado) Alcanzar niveles de testosterona en suero (<50ng/dl o <1,7nmol/l)

TIPOS DE TRATAMIENTO DE SUPRESION ANDROGENICA Castración quirúrgica Castración medica (LHRH –GNRH) La castración médica es igual a la quirúrgica. Castración medica o quirúrgica + terapia antiandrogencia = terapia combinada

PACIENTES DE MUY BAJO RIESGO T1c clínico Gleason menor o igual a 6 PSA menor a 10ng/ml Plan: Si esperanza de vida de 10 a 20 años= seguimiento Si esperanza de vida de mayor a 20 años= seguimiento o EBRT – braquiterapia/prostatectomia, debe estudiarse pro/contra.

PACIENTES DE BAJO RIESGO T1 – T2a Gleason de 6 PSA menor a 10ng/ml Plan: Si esperanza de vida menor a 10 años= seguimiento o EBRT – braquiterapia/prostatectomia, debe estudiarse pro/contra. TSA no mejora la supervivencia y no cuenta en las guias NCCN

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO

CONCLUSION NO SE DEBERIA AÑADIR ANTIANDROGENICOS A LOS PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA EN ESTADIOS TEMPRANOS.

PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO T2b – T2c Gleason de 7 PSA entre 10ng/ml – 20 ng/ml Plan: Si esperanza de vida menor a 10 años= seguimiento / EBRT con o sin TSA (4-6 meses) con o sin braquiterapia/ braquiterapia sola en tumores con volumen bajo. Si esperanza de vida mayor a 10 años= prostatectomia radical con exeresis ganglionar si la probabilidad de metástasis ganglionares son mayores a 2%./ EBRT con o sin 4-6 meses de TSA con o sin braquiterapia/ braquiterapia solo para pacientes con tumores de volumen bajo. Si Gleason 3+4=7, porcentaje de muestra de biopsia <50% y menos de 1 factor de riesgo =considerar observación.

TERAPIA DE DEPRIVACION ANDROGENICA EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO

CONCLUSION AÑADIR UN ANTIANDROGENICO DE CORTO PLAZO (16 SEMANAS) LA TERAPIA DE RADIOTERAPIA EXTERNA SOLA ES UNA OPCION.

RTOG 9408

PACIENTES DE ALTO RIESGO T3a Gleason de 8-10 PSA mayor a 20 ng/ml Plan: EBRT en combinación con 2 – 3 años de TSA neoadyuvante/simultaneo/adyuvante TSA solo no es suficiente Una opción es: EBRT seguida de 6 ciclos de Docetaxel sin prednisona+ TSA neoadyuvante/simultaneo/adyuvante Prostatectomia radical con vaciamiento ganglionar es una opcion.

PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO T3b- T4 Gleason de 8-10 PSA mayor a 20 ng/ml Plan: EBRT + TSA largo plazo EBRT + braquiterapia con o sin TSA a largo plazo EBRT + TSA + Docetaxel Prostatectomia si esta no esta fija a órganos aledaños.

TERAPIA DE DEPRIVACION ANDROGENICA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

CONCLUSION ANTIANDROGENICOS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CON RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNO CONSTITUYE UN TRATAMIENTO INICIAL EFICAZ. RTOG 8531 CONSTITUYO TRATAMIENTO ANTIANDROGENICO DE POR VIDA DEMOSTRANDO QUE MEJORO AL SOBREVIDA POR LOS QUE RECIBIERON 5 AÑOS.

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA POSTERIOR A PROSTATECTOMIA

CONCLUSION TRATAMIENTO LIMITADO A PACIENTES EN LOS QUE SE HALLA GANGLIOS PELVICO POSITIVOS AUNQUE ESTOS RESULTADOS SON CONTRADICTORIOS ENTRE ESTUDIOS. EL USO DE BICALUTAMIDA NO SE RESPALDO EN SUS RESULTADOS.

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA PARA RECIDIVA BIOQUIMICA SE MANTIENE EN CONTROVERSIA. QUIZA EL TRATAMIETNO TEMPRANO CONTRIBUYA A LA MEJOR OPCION.

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA CONTINUA VS INTERMITENTE (NO METASTASICO)

CONCLUSION NO HAY DIFERENCIA EN LA MORTALIDAD NI PROGRESION PERO UN CURSO INTERMITENTE APORTA UNA VENTAJA EN LA CALIDAD DE VIDA.

TERAPIA DE SUPRESION ANDROGENICA EN ENFERMEDAD GANGLIONAR O METASTASICA

CONCLUSION TSA tratamiento ideal en pacientes que presentan enfermedad metastásica al momento del diagnostico. PSA < o = 4 ng/mL esta asociado con mayor supervivencia.

PACIENTES CON ENFERMEDAD GANGLIONAR Y METASTASICA TSA O EBRT para el tumor con mas de 2-3 años neoadyuvante/simultaneo/adyuvante. Pacientes M1 se recomienda TSA

Quimioterapia e Inmunoterapia Se objetiviza dependiendo de CPRC metastásico con o sin síntomas. Docetaxel Cabazitaxel Spileucel-t

MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD Si elige seguimiento estrecho: PSA con una frecuencia no mayor de 6 meses Tacto rectal con una frecuencia no mayor a 12 meses Repetir la biopsia de próstata en los 6 primeros meses del diagnóstico si la biopsia inicial tenia menos de 10 muestras. Si ha recibido TSA química o medica tienen mas riesgo de realizar osteoporosis; recomendándose DENSITOMETRIA ANUAL, así como administración diaria de calcio y vitamina D, y considerar el uso de Acido Zoledronico.

NOTICIAS

Caso clínico Paciente de 55 años APF: padre cancer de próstata Octubre de 2011 debuta con: disminución chorro miccional, tacto rectal: próstata de 34 gramos PSA: 57 ng/ml Biopsia: adenocarcinoma prostático acinar, invasor, moderadamente diferenciado, gleason 6 (3+3) en el 90% de la muestra estudiada Permeación perineural presente. GGO 21/10/2011: negativo para metz

PACIENTES DE ALTO RIESGO T3a Gleason de 8-10 PSA mayor a 20 ng/ml Plan: EBRT en combinación con 2 – 3 años de TSA neoadyuvante/simultaneo/adyuvante TSA solo no es suficiente Una opción es: EBRT seguida de 6 ciclos de Docetaxel sin prednisona+ TSA neoadyuvante/simultaneo/adyuvante Prostatectomia radical con vaciamiento ganglionar es una opción.

31/10/ inicia Acetato de Leuprolide + Flutamida. 24/11/2011: PSA 2.9 ng/ml 27/01/2012 Acetato de Leuprolide 06/02/ se somete particularmente a prostatectomia. HP: cáncer de próstata Gleason 7 con invasión a capsula y vesículas seminales. Interconsulta a radioterapia 08/02/2012: paciente con dg. cáncer de próstata EC IIIC

RT 76 Gys 06/03/ /04/2012 paciente pasa a controles. PSA 19/11/2012: 3.33ng/ml PSA 23/01/2013: 11.7 ng/ml GGO 17/01/2013: focos de actividad costal.

23/01/2013: Triptorelina 3.75 IM + Bicalutamida 50mg 07/02/2013 se programa OSB. 13/03/2013 PSA 0.2ng/ml 17/06/2015: IESS prescribe ketokonazol PSA en 8.14 previo inicia Acetato de Abiraterona.

27/04/2016: PSA 54.8 ng/ml desde inicio de abiraterona maneja rangos entre ng/ml 12/05/2016: Docetaxel/Prednisona/Zometa PSA previo a inicio de quimioterapia 107 ng/ml actual 49.87ng/ml.

GRACIAS