Ascitis

Definición “Es la acumulación de liquido en la cavidad peritoneal” Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua, la causa más frecuente es la cirrosis independientemente de su etiología.

En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis hepática. Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarán ascitis a los 10 años. La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 años.

Teorías de la formación de la ascitis Vasodilatación periférica Llenado insuficiente Rebasamiento

Vasodilatación periférica Combinación teorías de llenado insuficiente y rebasamiento Paciente cirrótico Vasodilatación arterial Menor llenado Árbol vascular y Gasto cardiaco Agua Na Vasoconstricción renal Estimulación hormonal Retención

Aumento de la presión sinusoidal Aumento en la producción de linfa Linfa Presión hidrostática Flujo Atraviesa espacio Disse Extravasación de linfa en peritoneo

Llenado insuficiente La hipertensión portal provoca una contracción de volumen circulante efectivo. Hipertensión portal Dilatación lecho vascular esplénico Hipoalbuminemia Vasodilatación lecho periférico Aumento Renina Angiotensina y aldosterona Contracción Volumen circulante efectivo

Rebosamiento RETENCION RENAL DE SODIO Y AGUA HIPERTESION PORTAL  PRESION ONCOTICA  DE VOLUMEN EXTRACELULAR E INTRAPERITONEAL

Fisiopatología ↑ Flujo linfático Retención de liquido ↓ Presión oncótica ↑ Presión hidrostática sinusoidal Filtración liquido en intersticio Inflamación ↑ Vasodilatadores (prostaglandinas, NO) Apertura circulación colateral ↓Resistencia vascular periférica ↓ PA  barorreceptores Renina-Angiotensina ADH SNS Hipoalbuminemia

Por enfermedades del peritoneo Aumento de permeabilidad del peritoneo Exudado desde capilares del peritoneo Obstrucción del drenaje linfático Neoplasia Infección Inflamación

Causas de Ascitis Hepatopatía Crónica 80-85% Carcinomatosis 10% Insuficiencia cardiaca 3% Tuberculosis peritoneal 1% Nefrogenicas <1% Insuficiencia hepática fulminante Pancreática Biliar Linfática Clamidia

Clasificación de Ascitis No complicada Ascitis no complicada con infección o sme hepatorrenal Severidad Grado 1 (leve) Ascitis solo es diagnosticada por ultrasonido Grado 2 (moderada) Se detecta clínicamente distensión moderada del abdomen Grado 3 (severa) Distensión marcada o tensa del abdomen Refractaria Resistente a diuréticos Ascitis que no responde a la restricción de sodio de la dieta y a altas dosis de diuréticos Diuréticos-intratable Efectos adversos impiden el uso de una dosis de diuréticos eficaz International Ascites Club

Diagnóstico la historia clínica examen físico exámenes auxiliares Hemograma VSG electrolitos Urea y creatinina Transaminasas bilirrubinas fosfatasa alcalina proteínas totales y fraccionadas amilasa examen de orina Rx de abdomen Eco

Anamnesis Síntomas A veces inespecíficos y sin relación con la entidad de fondo Anorexia Disnea, disconfort abdominal Distensión abdominal progresiva Hernias abdominales e inguinales

Signos Con menos de 1 litro difícil de detectar Con mas de 1 litro Ecografía (100 ml) Con mas de 1 litro Matidez en flancos (1500 ml) Matidez desplazable Signo de la oleada Signo del tempano Edema escrotal Hernias Derrame pleural

Antecedentes Alcoholismo Hepatopatía crónica Neoplasias

Examen físico Cirrosis Inspección: Distensión abdominal simétrica Obligo desplegado o evertido Flancos abombados Circulación colateral Arañas vasculares Ictericia Palma hepática Cirrosis

Palpación Hepatomegalia Esplenomegalia  HT portal Tumores palpables Mayor consistencia  hepatopatía crónica Dura pétrea  neoplasia Dolorosa  Insuf. Cardiaca der. Esplenomegalia  HT portal Tumores palpables Signo de rebote peritonitis bacteriana espontánea Edema Cirrosis con síndrome ascitico-edematoso Insuficiencia cardiaca Pericarditis constrictiva Síndrome nefrótico Budd-Chiari crónico hipoalbuminemia

Paciente con distensión abdominal Percusión Epigastrio Abdomen inferior matidez con concavidad superior Matidez desplazable Signo de la onda ascitica Paciente con distensión abdominal Ascitis: onda ascítica edema No ascitis Ausencia edema Ausencia matidez desplazable

LABORATORIO Hemograma y coagulación, función renal, transaminasas, bilirrubina total y directa, proteínas totales, albúmina, VSG y alfafetoproteína. Marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y proteinuria.

Ecografía Permite hacer el diagnóstico, detectando incluso escasas cantidades (100ml). Orienta hacia la presencia de hepatopatía, HTP, patología ovárica, masas mesentéricas, pancreatitis crónica o trombosis portal.

Radiografía de tórax Si se sospecha derrame pleural, patología cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca) o patología abdominal con perforación (aire libre en peritoneo).

Paracentesis diagnostica Técnica: Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido escaso. Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles). Desinfectar la zona con solución de yodo. Punción con aguja intramuscular. Extraer unos 60ml. En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO Cuenta celular total y diferencial Deshidrogenasa láctica (DHL) Proteínas Glucosa Amilasa: ascitis pancreática > 1000 UI % Gram, cultivo y BK ADA Citología y Block cell Colesterol y triglicéridos: ascitis quilosa

Apariencia macroscópica: Color pajizo: enfermedad hepática Hemático o quiloso: neoplasia o trauma Bilioso pensar en neoplasia, trauma, congénitas con fistula bilio peritoneales Turbio pensar en infección

TRASUDADO DHL ascítico / DHL sérico < 0.6 DHL < que 400 unidades sigma Proteína en ascitis / Proteína sérica < 05 Con 2 o mas criterios piense en: ICC cirrosis obstrucción de vena cava inferior Bud-chiari vasculitis hipoalbuminemia EXUDADO DHL > 400 unidades sigma DHL ascítico / DHL sérico > 0.6 Proteína en ascitis / Proteína sérica > 0.5 Con 2 o más criterios pensar en: Neoplasia Tuberculosis Ascitis pancreática Infección Mixedema

Evaluación de los pacientes con ascitis Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA) Permite identificar la ascitis por hipertensión portal. Se obtiene restando el valor de la albúmina sérica menos la albúmina del líquido ascítico de muestras obtenidas el mismo día. GASA: alb. suero gr/dL - alb. líquido ascítico gr/dL ≥ 1.1 g/dL Cirrosis Ascitis Cardíaca Síndrome de Budd-Chiari Metástasis Hepáticas < 1.1 g/dL Carcinomatosis Peritoneal Tuberculosis Peritoneal Síndrome Nefrótico Ascitis Pancreática Calculation of SAAG is performed by measuring same-day albumin concentrations of serum and ascitic fluid and then subtracting the ascitic fluid albumin value from the serum albumin value. A SAAG value greater than or equal to 1.1 g/dL (11 g/L) predicts ascites as a result of portal hypertension with approximately 97% accuracy.14

Evaluación de los pacientes con ascitis Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA) y correlación con proteínas del líquido ascítico. GASA Proteínas del líquido < 2.5 g/dL ≥ 2.5 g/dL ≥ 1.1 Hipertensión portal debida a cirrosis Hipertensión portal debida a obstrucción venosa hepática (incluida la insuficiencia cardíaca derecha) < 1.1 Sme Nefrótico Tumores, TBC

Tratamiento La natremia baja indica la retención de líquidos por encima del sodio retenido. Los pacientes cirróticos tratados con reposo en cama y restricción de agua y sodio suelen desarrollar una diuresis espontánea que coincide con la mejoría de su función hepática.

Reposo en cama La bipedestación se asocia a activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona y la consiguiente retención de sal. Por lo tanto se recomienda el reposo en cama . Sin embargo últimamente se esta cuestionando esta medida pues no hay estudios clínicos que la respalden además por que puede llevar a atrofia muscular y otras complicaciones.

El tratamiento principal: Restricción del sodio. El cirrótico es incapaz de excretar el sodio en forma efectiva, y retiene la mayor parte del sodio contenido en la dieta. El tratamiento principal: Restricción del sodio. Restringir sodio (sal) a 90 mmol sal/día o 5.2 grs sal/día, no menos por riesgo de hiponatremia y por que es difícil de conseguir. Restricción de líquidos a 20cc/Kg/día, sin embargo esto no esta totalmente claro

Si sodio sérico 126–135 mmol/l, con creatinina sérica normal, no restringir agua, continuar con diurético y vigilar electrolitos. Si sodio sérico 121–125 mmol/l, con creatinina sérica normal, continuar diuréticos pero otros opinan que debe suspenderse y ser mas cauto. Si sodio sérico 121–125 mmol/l, con creatinina sérica elevada (>150 mmol/l o > 120 mmol/l y elevándose ), suspender diuréticos y dar expansores plasmáticos. Si sodio sérico 120 mmol/l, suspender diuréticos. Sin embargo debe evitarse incrementos de sodio > 12 mmol/l en 24 horas.

El uso de diuréticos Pedir electrolitos, urea y creatinina, iniciar con Espironolactona 100 mg / día. La espironolactona inhibe la acción de aldosterona aumentando la excreción de sodio y reduciendo la pérdida de potasio su efecto se da en 3 a 4 días .

Si no consigue resultados: Duplique la dosis de espironolactona cada 3 a 6 días hasta 400 mg/día, no más por que no conseguirá mejorar el efecto. La ginecomastia puede complicar la administración prolongada de espironolactona otro limitante es el factor costo

Si aun así no consigue resultados Asocie espironolactona con furosemida en dosis de 40 mg /día y se puede aumentar hasta 160 mg/ día (asociación desde el inicio del tratamiento) También puede asociarse con hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/día, en ambos casos prevenir hipokalemia Cuando hay edemas es menor el peligro de descompensación de función renal

Las paracentesis masivas de 4 a 6 litros Indicación de primera línea en ascitis severas, debe realizarse infusión intravenosa de expansores plasmáticos. Menos de 5 litros expansor sintético, mas de 5 litros albumina 8gr/litro extraido. Albúmina 4 a 8 gr por litro evacuado Plasma 1 unidad por litro evacuado Haemaccel.

Paracentesis masivas Expansores del plasma Dosis Notas Haemaccel ® 100 cc por litro extraído De uso habitual si < de 5 litros Dextran 40 ® 100 cc por litro extraído Alternativa a Haemaccel Dextran 70 ® Albúmina humana 4 a 8 grs por litro extraído Producto caro, recomendable si se extraen más de 5 litros

PRONOSTICO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MEDICO El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es malo; con supervivencia media de 2 años cercana al 40%. El pronóstico depende del estado funcional del hígado. La respuesta a los diuréticos, determina el control de la ascitis pero no necesariamente su eliminación. Si la ascitis es refractaria al tratamiento 50% de mortalidad a los 6 meses

Gracias