Ascitis Dr. Freddy Contreras.

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1 Ascitis Dr. Freddy Contreras

2 ASCITIS: DEFINICIÓN ACUMULACIÓN PATOLÓGICA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL CIRROSIS RESPONSABLE DEL 80% DE CASOS DE ASCITIS ES INDICATIVA DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA SIGNIFICATIVA Y DE HIPERTENSIÓN PORTAL

3 ASCITIS: CLASIFICACIÓN
PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA HEPÁTICA: < >1.1 CIRROSIS POSTHEPÁTICA: > >1.1 BUDD CHIARI CARDIACA

4 ASCITIS: CLASIFICACIÓN
NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS > <1.1 PERITONEAL INFECCIÓN: > <1.1 TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES > <1.1 NEFRÓTICO < <1.1

5 Clasificación etiológica de Ascitis
Hipertensión portal – Cirrosis hepática – Hepatitis alcohólica – Insuficiencia hepática fulminante – Síndrome de Budd-Chiari – Esteatohepatitis no alcohólica – Enfermedad venooclusiva del hígado – Trombosis de venas suprahepáticas – Hepatocarcinoma – Metástasis hepáticas masivas – Insuficiencia cardíaca congestiva – Pericarditis constrictiva – Mixedema Hipoproteinemia (disminución de presión oncótica plasmática) – Desnutrición – Síndrome nefrótico – Enteropatía perdedora de proteínas – Malabsorción: enfermedad celíaca, Whipple, etc. Ascitis linfática – Por obstrucción: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congénita. – Por rotura: transección de múltiples vasos linfáticos en traumatismos o cirugía resectiva amplia (linfadenectomía pélvica radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal) Irritación Peritoneal 1– .Peritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc… Tuberculosis peritoneal Micótica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis: esquistosoma, áscaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis. 2–. Neoplasias: Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal 3-. Otras: Ascitis pancreática, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por diálisis peritoneal, enfermedades ginecológicas (endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica).  

6 Causas de ascitis según el gradiente de albúmina.
Gradiente > 1,1 g/dl Cirrosis hepática Hepatitis alcohólica Ascitis por insuficiencia cardíaca Ascitis mixta (5%) Metástasis hepáticas masivas Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari Gradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Infarto intestinal Ascitis biliar Ascitis pancreática Síndrome nefrótico Enfermedad del Tejido conectivo

7 ASCITIS: CLASIFICACIÓN
NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS > PERITONEAL INFECCIÓN: > <1.1 TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES > NEFRÓTICO <

8 Diagnóstico de la ascitis:
Clínico Imágenes: Ultrasonido - TAC Paracentesis Diagnóstica

9 ASCITIS: DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc
ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

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11 ASCITIS: DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc
ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

12 PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES
-ASCITIS DE APARICIÓN SÚBITA -ADMISIÓN AL HOSPITAL -DETERIORO CLÍNICO -FIEBRE CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

13 ASCITIS: PARACENTESIS
CITOQUÍMICO: RECUENTO CELULAR ALBÚMINA PROTEINAS CULTIVOS: FRASCOS DE HEMOCULTIVOS CITOLOGÍA

14 ASCITIS: PARACENTESIS
OPCIONALES: CULTIVO PARA TBC - ADA ESTUDIO DE HONGOS AMILASA LDH Y GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS

15 Etiologia Aspecto macroscòpico Proteìnas g/L Leucocitos Cirrosis Pajizo < <500 Neoplasias Pajizo o hemorrágico >2.5 >500 (<70%linfos) TBC Variable >2.5 >500 (>70%linfos) PBE Turbio >2.5 >500 (>50% PMN) Peritonitis Turbio >2.5 >10000 Bacteriana 2da. Cardiaca Pajizo >2.5 <500 Nefrosis Pajizo <2.5 <500 Pancreática Turbio o hemorrágico >2.5 Variable

16 ASCITIS CIRRÓTICA DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTES HEPATOPATÍA CRÓNICA FACTORES DE RIESGO PARA HEPATOPATÍA ESTUDIO DE HEPATOPATÍA - ETIOLOGÍA EXAMEN FÍSICO: ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: ULTRASONIDO Y/O TAC: ASCITIS, HÍGADO NODULAR DE MENOR TAMAÑO, ESPLENOMEGALIA, HTP

17 Buscar Estigmas de Cirrosis
Angiomas en araña Eritema palmar Ginecomastia Circulación colateral

18 Várices esofagogástricas Ascitis
Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Encefalopatía Descompensación Hepática

19 Ascitis del Cirrótico: Porqué?
CIRROSIS Aumento resistencia Disminución de la al flujo portal resistencia arteriolar Aumento presión sinusoidal Disminución de volumen arterial efectivo Aumento de producción de linfa Retención de sodio y agua ASCITIS García-Tsao G, Gastroenterology, 120, 2001

20 Ascitis Cirrótica: Tratamiento
Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol) Diuréticos: Espironolactona +/- Furosemida (100-40) Aumentar a dosis máxima ( ) Paracentesis evacuatoria para ascitis a tensión Respuesta favorable en 90% de casos 10% Ascitis refractaria: cómo tratarla? Paracentesis TIPS Shunt Peritoneovenoso Trasplante

21 ASCITIS: RESTRICCION DE SODIO
MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA) IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO: -META:LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE SODIO -NaU > 78mmol + 10mmol DE PERDIDA NO RENAL -DIURÉTICOS CUANDO NaU < 78mmol/DÍA

22 ASCITIS: DIURÉTICOS COMBINACION: MANTIENE BALANCE DE K
RESPUESTA AL TRATAMIENTO: PESO CORPORAL ( grs / DIA) EVITAR DIURESIS EXCESIVA SI: -. Na<120 mEq/l -. Creatinina serica >2.0mg/dl

23 ASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓN: PARACENTESIS TERAPÉUTICA
PARACENTESIS DE 6 LITROS O MENOS NO REQUIERE REEMPLAZO PLASMÁTICO PARACENTESIS > 6 LITROS: -ALBÚMINA HUMANA 4-6 GRAMOS /LITRO -ALTERNATIVAS: DEXTRÁN 70, HAEMACCEL S.S.N. OJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENAL

24 TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
RESULTADOS - Éxito técnico mayor de 90% Complicaciones inmediatas menos de 10% Complicaciones tardías: encefalopatía 20-30% - estenosis-oculsión 40% *Blei AT, Hepatology, 20, Rössle M, N Engl J Med, 330, 1994

25 DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA
COMPLICACIONES LIMITAN SU USO: -COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA -SEPSIS -OCLUSIÓN: 40% PRIMER AÑO -AUMENTA RIESGO DE SANGRADO POR VÁRICES -FIBROSIS: DIFICULTA TRASPLANTE

26 Ascitis cirrótica: Sobrevida
años Porayko MK, Postgrad Med, 92, 1992

27 Complicaciones de la Ascitis Cirrótica
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Mortalidad mayor del 40% con cada episodio Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL Diagnóstico: PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos) Antibiótico amplio espectro: cefotaxime Descontaminación profiláctica: norfloxacina SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2 Mortalidad cerca al 100% sin trasplante Falla renal funcional (vasoconstricción cortical) Diagnóstico: Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10 Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico terlipresina bolos ornipresina infusión Albúmina al 20% Trasplante hepático Restuccia T, Journal of Hepatology, 40, 2004

28 PERITONITIS ESPONTANEA:SOBREVIDA
Complicaciones de la Ascitis Cirrótica PERITONITIS ESPONTANEA:SOBREVIDA MESES % Sobrevida

29 Complicaciones de la Ascitis Cirrótica
Sobrevida en Sindrome Hepato-renal SINDROME HEPATO-RENAL Sobrevida % Inicio SHR Semanas Gines P, Gastroenterology, 105, 1993

30 Complicaciones de la Ascitis Cirrótica: Otras
Hidrotórax hepático Hernia umbilical