Tratamiento farmacológico para trastornos del comportamiento alimentario y obesidad Farmacología y Nutrición Carrera de Nutrición y Dietética Facultad de Ciencias Médicas

Desordenes alimenticios Trastornos del comportamiento alimenticio (TCA) Síndromes caracterizados por graves alteraciones en la conducta alimentaria y por la preocupación excesiva por la imagen corporal o el peso Comorbilidad médica o psiquiátrica grave Cuadros de origen biopsicosocial (biologicos, personales y sociales) Causas multifactoriales Factores biológicos Emocionales Psicológicos Interpersonales Sociales

Desordenes alimenticios Los más comunes: Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Obesidad (mas comunes) “Ortorexia (comer saludable)” Pregorexia (embarazadas con miedo a perder peso) Requiere tratamiento multidisciplinario Tratamiento farmacológico Apoyo psicoterapéutico Terapia nutricional

Anorexia nerviosa Trastorno de la conducta alimentaria (TCA ) Restricción de la ingesta alimentaria Considerable pérdida de peso Características: Disminución de la ingesta intencional Rechazo a mantener el peso corporal normal < 15% del peso fisiológico Incapacidad de mantener el peso ideal para aparición de la menarquía (alteracion de las hormonas graves) Temor a ganar peso Distorsión de la manera de percibir el peso Amenorrea

Anorexia nerviosa Cuadro clínico Disminución de almohadillas grasas Hipotensión Amenorrea Uñas y pelo frágil Bradicardia Deshidratación Desnutrición

Bulimia TCA Episodios de atracones de comida 2 veces/semana en los últimos 3 meses Sentimiento de incapacidad para controlar conducta alimentaria Vómitos autoinducidos, (mas comun) uso de laxantes o diuréticos, exceso de ejercicio puede ir combinado Preocupación excesiva y persistente

Bulimia Cuadro clínico Erosión dental Esofagitis Deficiencias nutricionales Baja densidad ósea Deshidratación Trastornos renales Mantenimiento del peso, pérdida o aumento de peso

Diferencias entre anorexia y bulimia Edad de inicio Precoz Tardía Peso Bajo Normal, alto, bajo Comorbilidad Depresión, patología obsesiva T. Personalidad, consumo de tóxicos, cleptomanía Clínica dominante Ayuno Atracones, vómitos, laxantes y diuréticos Amenorrea Presente Ocasional Hiperactividad Factores de riesgo psicológico Dependencia parental, dificultades para independizarse, déficit conceptual Baja autoestima, insatisfacción con imagen, familia exigente Tratamiento Peor respuesta a antidepresivos Mejor respuesta a fluoxetina Pronóstico Peor si se cronifica Mejor, si no existe comorbilidad

Factores biológicos Predisposición genética Comparten marcadores biológicos con otras patologías psiquiátricas Depresión, t. de personalidad, abuso de drogas, neurosis obsesiva Factores bioquímicos: Mecanismos que regulan la ingesta, alterados Neurotransmisores significativos: Noradrenalina Dopamina Serotonina Opioides endógenos Hormonas gastrointestinales y estrógenos (anorexizantes)

Factores personales Personas ambiciosas, autoexigentes, trabajadoras, sobresalientes en estudios Les suele ser difícil expresar y demostrar emociones Presión familiar sobre éxito e imagen Antecedentes de obesidad Suele aparecer en la adolescencia

Factores sociales Modelos de delgadez poco realistas Prevalencia: Incidencia 1-4% de la mujeres adolescentes 12-15% estudiantes universitarios 7-15% individuos mueren 20% de casos de TCA se vuelven crónicos

Cuadro clínico de factores biopsicosociales Obsesión por la delgadez Pérdida de control mediante atracones Insatisfacción corporal y emocional Sentimiento de ineficacia Perfeccionismo Desconfianza interpersonal Dificultad para reconocer hambre/saciedad Renuncia al placer Impulsividad Inseguridad social

Farmacología para anorexia nerviosa La mayoría de los fármacos utilizados son para tratar la comorbilidad psiquiátrica Depresión, T. obsesivo compulsivo (TOC), etc. Poco estudios controlados Grupo de fármacos: Antidepresivos Benzodiazepinas Neurolépticos

Antidepresivos Indicado si coexisten las siguientes condiciones: Trastornos afectivos / obsesivos Ansiedad (cuando existe de forma grave) Efecto sobre el apetito Fármacos: Antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos Impiden recaptación de serotonina(humor y placer) y noradrenalina Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Degradación de serotonina y noradrenalina (inhiben el proceso para mantenerlas en el sistema) Combinaciones: serotoninérgicos + tri o tetracíclicos

Antidepresivos Baja eficacia del tratamiento por alta tasa de abandonos Efectos secundarios Interacciones medicamento/alimento Tiramina y IMAO (los inhibidores de la IMAO CON LA TIRAMINA) Efectos adversos en pacientes de bajo peso: Potencia arritmias o tensión arterial Potencia intolerancia digestiva

Benzodiazepinas Medicamentos psicotrópicos que actúan sobre SNC Ansiolíticos (alivian ansiedad y no causan sedacion o sonolencia) Clorazepato Diazepam Alprazolam Indicados en TCA para tratar la ansiedad severa Especialmente relacionada con la comida Ansiolítico: alivia o suprime la ansiedad sin producir sedación o sueño Acción depresora del sistema nervioso

Neurolépticos Antipsicóticos atípicos Antagonistas dopaminérgicos (efecto positivo) Restablecen equilibrio neuronal y normalización de la ingesta Anorexia con ansiedad, hiperactividad Se administran con otros farmacos Indicados en combinación con otros fármacos Prevención de la recaída Utilizar una vez restaurado el peso Fármacos: Clozapina, Risperidona, Olanzapina

Farmacología para bulimia Tratamiento farmacológico tiene mejores resultados que el de anorexia nerviosa Grupo de fármacos: Antidepresivos (Fluoxetina) Topiramato (posiblemente útil)

Antidepresivos Fluoxetina (Prozac®) Dosis 20-60mg/día Indicaciones: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina Dosis 20-60mg/día Indicaciones: Bulimia nerviosa Se observan mejores resultados respecto al control de atracones y vómitos Depresión TOC Cleptomanía

Otros fármacos Topiramato (Topamax®) Dosis: Efectos secundarios: Anticonvulsivante (antiepiléptico) Estabilizados del estado de ánimo Dosis: Inicial 25-50mg BID Incrementos 25-50mg /1 o 2 semanas Final máxima 100-200mg QD Efectos secundarios: Sensación de hormigueo, alteraciones del gusto, dificultad de concentración NO ESTUDIAR.

Obesidad

Obesidad Enfermedad crónica multifactorial Causada por factores de genotipo y ambiente Criterios de diagnóstico: IMC: ≥ 30 Obesidad I IMC: ≥ 40 Obesidad mórbida IMC: 35 + comorbilidad (DM, HTA, dislipidemia, síndrome metabólico, etc.)

Obesidad Factores implicados en el tratamiento de la obesidad: Prevención, objetivo principal Medidas de salud pública Modificación de la conducta Tratamiento nutricional y actividad física Tratamiento farmacológico Cirugía bariátrica

Tratamiento farmacológico No debe utilizarse como tratamiento único Indicaciones: Pacientes IMC ≥ 30, si ha fallado dieta y factores conductuales Pacientes IMC ≥ 27 + comorbilidad Muchos de los medicamentos para adelgazar que existen en el mercado no tienen suficiente evidencia científica

Grupo de fármacos Se clasifican en función a su mecanismo de acción: A) Anorexígenos B) Inhibidores de la absorción de grasas C) Productos dietéticos D) Antagonistas de receptores endocannabinoides (CB1)

Capaces de disminuir el apetito A) Anorexígenos Capaces de disminuir el apetito I. Noradrenérgicos: Anfetaminas y fármacos adrenérgicos II. Serotoninérgicos: Agonistas serotoninérgicos Inhibidores de la recaptación de serotonina III. Serotoninérgicos y adrenérgicos: Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina IV. Termogénicos: Efredrina CUAL ES LA FUNCION DE LA ANFETAMINAS?

I. Noradrenérgicos Anfetaminas Disminución o supresión del apetito Fármacos: anfetamina, metanfetamina, fentermina Descontinuadas Fármacos adrenérgicos: Activan receptores B-adrenérgico y dopaminérgicos Menor efecto adictivo Fármacos: fentermina, dietilpropión, benzfetamina

I. Noradrenérgicos Características del tratamiento: Duración: 6 meses Efecto sobre la pérdida de peso: 2-10 kg Efectos secundarios: nerviosismo, ansiedad, insomnio, sudoración, naúseas, HTA Prohibida su venta en algunos países

II. Serotoninérgicos Agonistas serotoninérgicos: Estimulan la liberación de serotonina Inhiben la recaptación de serotonina No tienen potencial de abuso ni estimulante Grupo de fármacos: fenfluramina y dexfenfluramina Efectos secundarios: tolerancia, exacerbación de manía, pérdida de memoria, HT pulmonar y valvulopatía cardíaca Retirado del mercado 1997

II. Serotoninérgicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Indicaciones: depresión y trastornos obsesivos compulsivos (TOC) Papel en el tratamiento de obesidad: Pérdida de peso a corto plazo (6 meses) Luego el peso se recupera a pesar de continuar la medicación Fármacos: Fluoxetina, paroxetina, sertralina Efectos secundarios: insomnio o somnolencia, diarrea, nauseas, sudoración Contraindicaciones: IMAO

III. Serotoninérgicos y noradrenérgicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Sibutramina Actúa mediante metabolitos secundarios Inhibe recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina Favorece la saciedad, disminuye la ingesta, estimula la termogénesis aumentando el gasto energético Debe administrarse en conjunto con dieta hipocalórica Se recupera algo de peso en 18 meses

Contraindicaciones Sibutramina Enfermedades cardiovasculares: Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión arterial mal controlada Enfermedad cerebrovascular, psiquiátrica, hepática grave o renal grave Glaucoma de ángulo estrecho Síndrome de Tourette Hipertrofia de próstata con retención urinaria aguda Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, feocromocitoma Fármacos: IMAO, antidepresivos, antipsicóticos, triptófano, opiáceos

IV. Termogénicos Efedrina Agonista adrenérgico, estimula SNC Propiedades termogénicas Supresor del apetito Efedrina + cafeína, para potenciar los efectos Perdida de peso eficaz Estudios de muy corto plazo Efectos adversos: arritmias, infartos, convulsiones, muerte súbita

B) Inhibidores de la absorción de grasas Orlistat (tetrahidrolipstatina) Mecanismo de acción: Inhibe las lipasas al unirse a estas en la luz intestinal Inhibe la división de Tg en AG libres y monoglicéridos Impide la absorción de 30% de las grasas Eliminadas en las heces

Inhibidores de la absorción de grasas Administración: Vía oral Antes o después de la comida Dosis: 120 mg TID Aumentar la dosis no aumenta la pérdida de peso Pérdida de peso: 12 semanas Se debe suspender si no alcanza 5% pérdida de peso No debe exceder 2 años el tratamiento

Inhibidores de la absorción de grasas Beneficios sobre la salud: Pérdida de peso, mejora insulinemia y niveles de colesterol LDL Efectos adversos: Malestar gastrointestinal, mejora con el tiempo Manchas oleaosas (27%) Flatulencia con descarga fecal (24%) Urgencia fecal (22%) Heces grasas (20%) Evacuación oleaosa (12%) Aumento de defecación (11%) Incontinencia fecal (8%) Reducción en la absorción de vitaminas liposolubles *Efectos adversos aumentan con la ingesta de grasa

C) Productos dietéticos Productos del mercado no reconocidos como fármacos que favorecen la pérdida de peso Productos: Fibra Té verde y derivados Naranja amarga (Citrus aurantium) Chitosan Olestra (MAYOR INTERES)

Fibra Macromoléculas de origen vegetal no digerible Efectos sobre la pérdida de peso: Capacidad de regular el tránsito intestinal y retrasar la absorción de ciertos nutrientes Sensación de distención y saciedad Preparados: Derivados de pectina Derivados de glutamato Gomas naturales Administración: 15 min antes de las comidas Efectos secundarios: flatulencia, náuseas y diarrea

Propiedades termogénicas y de pérdida de peso similares a la efredrina Té verde Propiedades termogénicas y de pérdida de peso similares a la efredrina Compuestos bioactivos: Polifenoles: Epigalocatecol: captados por el tejido adiposo, inhiben la catecol-o- metil- transferasa (enzima q degrada noradrenalina) Impiden acción parcial de enzimas digestivas (amilasa y lipasa) Disminuyen absorción de nutrientes Xantinas Inhiben fosfodiesterasa, activando lipólisis de Tg

Té verde Efectos sobre la pérdida de peso: Reducción en la absorción de nutrientes Activación de lipólisis Aumento de la termogénesis No hay suficientes estudios clínicos Puede ser eficaz en IMC < 30 y con duración 3 meses Efectos secundarios: palpitaciones, insomnio, nauseas, nerviosismo, trastornos gastrointestinales

Naranja amarga Chitosan Sinefrina (amina simpaticomimético) Se encuentra en el pericarpio de las naranjas Efecto térmogénico (efredrina) Aumenta gasto de calorías Chitosan Polisacárido no digerible Se forma por la desacetilización del exodermo de crustáceos Forma agregados con AG y colesterol Disminuye su absorción y favorece su eliminación Efectos adversos: estreñimiento y nauseas

Olestra (Olean) Poliester de sacarosa con AG de cadena larga No se absorbe Sustituto de la grasa No añade grasa, calorías o colesterol a los productos Industria alimentaria: se utiliza en producto altos en grasa (papitas, galletas, etc.) reduciendo su % de grasa Efectos adversos: diarrea, flatulencia y heces grasas

D) Antagonistas de los receptores endocannabinoides CB1 Sistema endocanabinoide: Sistema de neurotrasmisores Aumentan el apetito y la ingesta Reducen la termogénesis Aumenta lipogénesis Bloqueo a través de antagonistas de receptores CB1: Saciedad Mejora el perfil lipídico y glucémico