Jaime Javier Cantú Pompa A01089172 Presentación de caso Jaime Javier Cantú Pompa A01089172

Motivo de consulta Alteración del estado de alerta.

Interrogatorio Tipo: Indirecto a padres. Confiabilidad: Buena.

Ficha de identificación Masculino 25 años. Católico. Soltero. Secundaria completa. Originario y residente de Monterrey, Nuevo León. Taquero. Caso: Hospital metropolitano. Ingreso a piso de medicina interna: tras menos de 12 horas de atención en urgencias.

Antecedentes heredofamiliares Madre con HAS. Resto interrogado y negados.

Antecedentes personales no patológicos Vivienda de materiales perdurables con todos los servicios de urbanidad, cohabita con 2 personas (padres). COMBE negado. Biomasa positivo. Dieta sin restricciones. Sedentario. Exposición a animales vivos negado. Viajes recientes negado. Vacunas recientes negado.

Antecedentes personales patológicos Niega: Alergias Alcoholismo Toxicomanías Cirugías Transfusiones Médicos: Diagnostico de DM1 2 meses previos a su ingreso, donde acudió a este mismo hospital por estado hiperosmolar y se corroboro alteración glucémica con Hba1C 13%, se egreso con tratamiento de NH 15 UI en am y 30 UI en PM así como metformina 850 mg en AM y PM. Tabaquismo positivo desde los 13 años a razón de 1 cajetilla por semana (IT 1.85)

PEEA Inicia 2 meses previos a su ingreso al presentar hematoquezia, con presencia de sangre fresca en evacuaciones, sin moco, que se mantiene durante 1 mes. Se agrega disnea progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos, ortopnea, palidez, nausea, vomito ocasional, hiporexia con perdida de peso, disfagia inicialmente a solidos, dolor abdominal en relación a alimentos. Un mes previo a su ingreso acude a centro de salud, se documenta anemia de 7.17, eritrocitos nucleados en frotis y linfocitos atípicos. Se da tratamiento con sulfato ferroso, ciprofloxacino, difenil, complejo B y butilhioscina. Desaparecen hematoquezia pero persiste resto de sintomatología. Un día previo a su ingreso presenta alteración del estado de alerta caracterizada como desorientación en 3 esferas, agitación, diaforesis, se toma destrostix en casa con resultado de 138 y acude a urgencias para su valoración. En urgencias se refiere por notas a un paciente taquipneico. Se decide colocación de SNG por distensión abdominal, y se observa presencia gasto hemático en posos de café. Se toman laboratorios con Hb de 5.57, se transfunden 2 paquetes globulares. Se realiza IOT por personal médico de urgencias, sin especificar criterio. Sube a piso de medicina interna.

IPAS General: Perdida de peso referida como 25 kg en 2 meses. Niega fiebre, presento 2 picos febriles en urgencias. Cardiovascular: Disnea de pequeños esfuerzos. Ortopnea. Respiratorio: SDP. Gastrointestinal: Evacuaciones sanguinolentas desde internamiento previo las cuales duraron un mes y suspendieron con tratamiento administrado. Dolor abdominal en relación a ingesta de alimentos. Nausea. Vomito ocasional de aspecto gastroalimentario. Genitourinario: SDP .

EF (en piso de medicina interna) TA 120/80 FR 12 Temp 37.5 FC 94 Sat 02% 96% Neurológico: Paciente en sedación con Midazolam 250mcg/kg/hr RASS -4, pupilas midriáticas, reactivas a la luz, reflejo tusígeno y oculocefalico presente. Se decide suspender sedación para valorar estado neurológico. Cardiovascular: Hemodinamicamente estable sin apoyo de aminas, PAMS 80-90 mmHg, FC 94 lpm, ECG con ritmo sinusal sin evidencia de supra o infradesnivele en ST, ni inversión onda T. Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ni agregados. Respiratorio: Paciente con VMI en modo A/C controlado por presión que se cambia a modo espontaneo. Con Psop 8, PEEP 5, FiO2 40%, Vt 390-450 ml, Ppeak 13-15, f/Vt 34. Radiografía de tórax AP, sin presencia de infiltados o consolidaciones, ligeramente rotada hacia la izquierda. Csps con murmullo vesicular, bien ventilados. GA PH 7.24, PCO2 27, PO2 184, HCO3 14.6, EB -10.1, SatO1 100%, Kirby 400.

Gastrointestinal: En ayuno, con SNG a derivación con gasto purulento (ver imagen agregada). Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo redundante, depresible, no se papan masas o adenomegalias presentes, perisitalsis presente aunque disminuida en intensidad. Pruebas de función hepática: BT 1.58, BD 0.66 TGP NR TGO 17 Prot 5 Alb NR. Renal-Metabólico: Sin poder cuantificar diuresis por falta de contabilización en urgencias. Glu 184, Cr 0.4, Bun 16, Urea 34, Na 132, K 3.4, Cl 106. GA ya comentada, con acidosis metabólica con anión GAP elevado (15). Hematoinfeccioso: Presento en urgencias 2 picos febriles de hasta 38.5 C. EGO con leu 4-5 c, nitritos negativo. Hb 8.82, Hto 28.37, VCM 29.8, Leu 12.86, Neu 9.39, Plt 99.71, TP 24.3, TTP 32.5, INR 1.96. Sin esquema de antibiótico. Se tomaron hemocultivos de control.

Durante valoración de paciente se evidencia en el gasto de SNG: