Desafío diagnóstico en varón de 56 años Reunión de casuística e imágenes Desafío diagnóstico en varón de 56 años Olmos María Eugenia Fecha 23/11/2017

AEA Desde hace 10 años: Disnea progresiva. Evaluados por múltiples facultativos sin dx etiológico específico.  Eventos agudos. Hace 30-45 días: Progresión sintomática. Se diagnostico Neumonía atípica en su lugar de residencia y recibió tto con macroliodos por 3 semanas. Por persitir sintomático, fue evaluado en Rio IV, proponiendosele Bx quirúrgica.  Consulta en GE para segunda opinión. Se decide internación. 56 años MC: DISNEA CERRANO MARIO. HC:934418

antecedentes Reside en La Carlota Antecedentes laborales: APP: - Obeso - HTA - SAHOS severo dx hace 3 años, con uso de CPAP - Carpintero por 25 años. Lijado de madera, exposición polvillo de madera en suspensión. Nunca utilizó protección de su VA.  - Actualmente camionero (hace 20 años) transportando cereales y maní.  A. Toxicos: Ex TBQ severo hace 10 años (30 PY). Medicación habitual: -Enalapril 10 mgs + HCT/12HS -Nebivolol 5 mgrs  -Salbutamol SOS  AHF: Fibrosis pulmonar padre ( 84 años, dx hace 5 a 6 años)

Examen físico Satura 91 - 92 % con aa Taquipnieco. FR 17 en reposo, aumenta a 25 cuando se moviliza. Rales secos en los dos tercios superiores de ambos campos pulmonares. Tos seca en accesos. No clubbing. No signos de sobrecarga hidrica pulmonar.

Impresión diagnóstica?

Solicitaría algún estudio?

Laboratorio

Solicitaría otro estudio?

TC Tórax:  - Perdida de la arquitectura pulmonar con engrosamiento del intesticio central y periférico, de aspecto fibrótico retractil, que compromete predomintemtnte ambos lóbulos superiores, mas marcado en LSD.  - Parches de vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares, mas marcado en hemitorax derecho.  - Engrosamiento intesticio periférico en ambos lóbulos inferiores - Adenopatias mediastinales múltiples en todos los compatimientos  - Engrosamienot pleural (mas predominate en hemitorax dercho) - Enfisema paraseptal en lobulos superiores ? - Derrame pleural leve

Impresión diagnostica? PROBLEMA:  Impresiona cuadro pulmonar crónico + evento agudo/subagudo sobre agregado donde el compromiso intersticial es el predominante 1) Neumonitis por hipersensibilidad crónica + exacerbación aguda ? 2) Exacerbación de FPI? 3) Sarcoidosis ? 4) Otras enfermedades fibrosantes (Fibroelastosis pleuropulmonar?) 5) Patología infecciosa sobre agregada?  Micosis oportunista PJ TBC

Realizaría algún procedimiento? Iniciaría tratamiento? Cual? VIDEOFIBROBRONCOSCOPIA + BAL en LSD + BIOPSIA TRANSBRONQUIAL LID Procedimiento: mucosa congestiva, con tendencia al sangrado al pasaje del endoscopio, secreciones mucosas blanquecinas que se aspiran. Posterior pulsos de metilpredinisolona (500 mg c/12 hs x 3 dias) ATB empírica: - AMS 3 gr c/ 6 hs hasta tener cultivo definitivo de BAL - TMS profilaxis

RESULTADOS DE BAL Biología molecular: Micológico: PJ, Histoplasma, Aspergillus, Cryptococo, Mycoplasma, TBC, CMV : NO REACTIVOS Micológico:

Evolución Se rota atb dirigido a ciprofloxacina 400mg cada 12hs. Empeoramiento de síntomas con insuficiencia respiratoria hipoxemia.

Conducta a seguir?

BISEGMENTECTOMIA PULMONAR POR MINITORACOTOMIA a nivel del LM y LID. Semiología quirúrgica: abundante derrame pleural, multiples micronodulos a nivel del parénquima pulmonar con aumento de la consistencia.

1) Múltiples focos de adenocarcinoma con patron micropapilar (CK7 + / MUC 1 + / TTF1, napsina y P63 negavitos) 2) Extensa infiltracion vascular 3) Extensas áreas de fibrosis intesticial (con infiltado mononuclear)

Anatomía patológica

Inmunohistoquimica

evolución Al ALTA: ciprofloxacina 400mg cada 12hs cumplió en total 20 días Continuó con Meprednisona y Proflilaxis con TMZ OCD CONTROL POST INTERNACIÓN Tos y regular cantidad de secreciones mucosas o amarillentas. Disnea grado III. EXAMEN: satura 88 % con aa. rales secos velcro bilaterales. hipoventilación basal derecha. 20 mg mepredinsona.  Interconsulta con Serv de Oncología Pte/esposa prefiere tto en Río IV x distancias donde inicia QXT. Estudios para completar estadificación

Posibilidades diagnósticas del compromiso intersticial ENFERMEDAD INTERSTICIAL Positivos En Contra   FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA (FPI) Tabaquismo Asociación epidemiológica a Cáncer de Pulmón Localización predominante en lóbulos superiores NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILLIDAD (NH) Antecedentes epidemiológicos laborales: Carpintería y transporte de cereales Localización en lobulos superiores  Anatomía patológica no compatible

Relación ca pulmon y fpi 10 pacientes con FPI desarrollan cáncer de pulmón. Prevalencia 4.4 a 13%. En autopsias se eleva a 48%. Cáncer de pulmón complicación tardía de la FPI Dos tercios de los pacientes desarrollan cáncer de pulmón 3 años después del diagnóstico de FPI Incidencia cáncer de pulmón de 41 al año y 82% a los 3 años del dx de FPI Mayoría no presentan síntomas relacionados con el cáncer, y el diagnóstico de cáncer de pulmón es un hallazgo incidental. Los carcinomas de células escamosas histotipo más común de FPI, seguido de adenocarcinomas. Idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer: a clinical and pathogenesis update. Curr Opin Pulm Med. 2015 Nov21(6):626-33 Idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer: a clinical and pathogenesis update. Curr Opin Pulm Med. 2015 Nov21(6):626-33

FACTORES DE RIESGO PARA FPI Y CÁNCER DE PULMÓN Tabaquismo Infección viral?(Epstein-Barr) Factores ocupacionales y/o ambientales? Injuria crónica? FPI:GER? de tracción? Cáncer? Sexo masculino y edad.

LA FPI PODRÍA SER CONSIDERADA COMO UNA ENFERMEDAD PARECIDA AL CÁNCER POR LAS SIGUIENTES RAZONES: Baja sobrevida Tabaquismo Factores geneticos Cambios epigeneticos Prolieracion incontrolada Invasion tisular Vias de señalizacion de transduction

HAY VÍAS MOLECULARES COMUNES EN FPI Y CÁNCER? FPI y el cáncer comparten varias marcas epigenéticas que impulsan mecanismos patogénicos comunes que incluyen: proliferación y diferenciación celular descontrolada y resistencia a la apoptosis. Mutaciones genéticas y polimorfismo. Existen razones para considerar a FPI una enfermedad parecida al cáncer!! Drogas antineoplásicas afectan vías comunes con FPI: nuevas terapias con Inhibidores de Receptores de Tyrosin Kinasa (ITK) Pirfenidona y nintedanib, Mejora sobrevida? por menor incidencia de cáncer de pulmón.

gracias