ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Sara Mancebo Martínez MIR-4 Familia 22 abril 2010

• Definición • Factores de riesgo • Clasificación • Diagnóstico • Tratamiento • Código Ictus • Prevención secundaria

DEFINICIÓN • Alteración más o menos brusca del aporte sanguíneo con origen habitualmente en una oclusión (80%) dando lugar a zona infartada y, de forma menos frecuente, en una rotura (zona hemorrágica)

EPIDEMIOLOGÍA • Tercera causa de muerte. • Primera causa de invalidez en edad adulta. • Incidencia: 101-285/100.000 habitantes/año (5000 casos nuevos en la CAV).

FACTORES DE RIESGO • Hipertensión • Dislipemia • Tabaquismo • Sobrepeso • Sedentarismo

CLASIFICACIÓN - Focal: Afecta a una parte del encéfalo • Hemorragia subaracnoidea (HSA) e intraparenquimatosas (HIC) • Isquemia cerebral: - Focal: Afecta a una parte del encéfalo - Global: Totalidad del encéfalo

HEMORRAGIA CEREBRAL (I) • Déficit máximo desde el inicio o progresión gradual en pocos minutos (10-30 min) • El comienzo del cuadro coincide con un esfuerzo, el coito o un estado de actividad psicofísica: gran cefalea, vómitos inmediatos, diferentes grados de deterioro del nivel de conciencia y crisis convulsivas. • Antecedentes personales de HTA, tratamiento anticoagulante-antiagregante, drogadicción (cocaína, anfetaminas, descongestivos nasales), enfermedades sistémicas (vasculitis, tumores), enfermedades neurológicas previas y antecedentes familiares de aneurismas intracraneales, antecedentes traumáticos.

HEMORRAGIA CEREBRAL (II) • Fondo de ojo: Hemorragias subhialoideas. • Rigidez de nuca: Irritación producida por la sangre en el espacio subaracnoideo.

ISQUEMIA FOCAL (I) • Accidente isquémico transitorio (AIT): Aparición brusca (generalmente en menos de 5 min), de una sintomatología focal deficitaria, de breve duración (habitualmente menos de 1 hora) y recuperación sin secuelas en menos de 24 horas. • Carotídeo, vertebrobasilar, indeterminado… • Retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico

ISQUEMIA FOCAL (II) • Infarto cerebral: Déficit neurológico de más de 24 horas de duración • Infarto aterotrombótico: uno o más factores de riesgo cerebrovascular (oclusión o estenosis en las arterias cerebrales de >50% o <50%, pero con dos o más factores de riesgo vascular. • Infarto tipo lacunar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria mano torpe. • Infarto cardioembólico: Inicio en vigilia, instauración instantánea y con máximo déficit neurológico al inicio del cuadro.

Infarto isquémico

Infartos en espejo del territorio correspondiente a la rama superior de la Arteria Cerebral Media.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (I) • Disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los niveles mínimos, que afecta a todo el cerebro de forma simultánea y difusa. • Paro cardiaco. • Complicaciones neurológicas de la cirugía cardiovascular. • Hipotensión durante anestesia de cirugía general.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (II) • Los síntomas dependerán del tiempo y de la intensidad de la isquemia. • La correlación entre la puntuación en la escala de Glasgow a las 48 horas del paro cardiaco y la posibilidad de recuperación clínica de la persona es del 94%.

VALORACION CLÍNICA • Intentar diferenciar entre origen isquémico y hemorrágico. • Soporte vital avanzado. • Determinar la etiología. • Valoración de estado cognitivo y calidad de vida. • Código ictus

Hemorragia Infarto AP: HPA, anticoagulación, drogas AP: Episodios previos, arterioesclerosis, edad Inicio brusco – esfuerzo Inicio más progresivo Déficit máximo desde el inicio Hemiparesia Gran cefalea Consciente, pero con afasia Vómito Deterioro del nivel de conciencia Convulsiones Rigidez de nuca

DIAGNÓSTICO (I) • Historia clínica: antecedentes personales, hora de comienzo, síntomas neurológicos… • Examen neurológico y físico: constantes vitales, inspección de piel y mucosas (livedo reticularis). • Pruebas complementarias: Hemograma, ionograma, glucosa plasmática, pruebas de punción hepática y renal, pruebas de coagulación, E.C.G., RX de tórax

DIAGNÓSTICO (II) • TAC cerebral: técnica de elección en la fase aguda: diferencia entre lesiones isquémicas y hemorrágicas (normal en isquémicos en las primeras 24 horas). Repetir ante sospecha de complicaciones (edema, hidrocefalia) • Ultrasonografía de troncos supraórticos (sensibilidad mayor con estenosis >70%) • Doppler transcraneal (alta sensibilidad para estenosis superiores al 60%)

DIAGNÓSTICO (III) • Resonancia magnética (RM): elección para diagnóstico y seguimiento de trombosis venosa cerebral. • Ecocardiograma transtorácico: Ictus con sospecha de etiología cardioembólica. • Electrocardiograma-Holter: detección del 2% de las arritmias embolígenas no identificadas. • Electroencefalograma

TRATAMIENTO (I) • Medidas generales: ♦ Vía aérea permeable A) Ictus isquémico. • Medidas generales: ♦ Vía aérea permeable ♦ Cabecero incorporado 30º ♦ Control hidroelectrolítico: Evitar soluciones glucosadas (hipotónicas)

TRATAMIENTO (II) • Control de TA: • Mantener cifras moderadamente altas. Urgente con TA sistólica >220 y/o TA diastólica > 120 mm Hg. • Labetalol IV: 10-20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 min, perfusión de 100 mg/100 ml SF a pasar en 30 minutos. • Enalapril VI: 1 mg en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h.

TRATAMIENTO (II) • Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30 mg/h IV. • Nitropusiato sódico: comenzar con 5-10 ml/h, cada 5 min. Dosis máxima: 10 mg/kilo/min. • Control de hiperglucemia. • Fiebre • Profilaxis de trombosis venosa profunda

TRATAMIENTO (III) • Tratamiento específico de la isquemia cerebral. ♦ AAS: 300 mg/día, evitar si el paciente es candidato a trombólisis. ♦ Anticoagulación: (evitar si HTA no controlada) Heparina IV en bomba de infusión • Infarto progresivo. • AIT de repetición • Ictus cardioembólico • Trombosis venosa cerebral.

TRATAMIENTO (IV) • Tratamiento específico de la isquemia cerebral. • Trombólisis intravenosa: rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante): 0,9 mg/kilo en bolo inicial del 10% de la dosis total en 1 min y el resto en infusión durante 60 min → estricto control de TA (Código Ictus) • Trombólisis intrarterial: Oclusión de la arteria de gran calibre con <6 h de clínica

TRATAMIENTO (II) B) Ictus hemorrágico • Medidas generales: ♦ Fluidoterapia: evitar suero glucosado ♦ Antitérmicos ♦ Sedantes suaves (agitación psicomotriz) ♦ TVP: medias de compresión

TRATAMIENTO (II) B) Ictus hemorrágico • Medidas específicas: • Control hiperestricto de TA. TAM <130 mm Hg en hipertensos (mismos fármacos que en el ictus isquémico) • Control de HTIC: (Manitol) PIC superior a 20 mmHg durante más de 5 min: evitar fiebre, O2, evitar soluciones glucosadas

TRATAMIENTO (II) B) Ictus hemorrágico • Medidas específicas: • Cirugía: Hematomas lobares o putaminales > 3 cm diámetro con deterioro del nivel de conciencia: contraindicado en edad avanzada y GCS<4

• Hemorragia subaracnoidea (traumática, aneurismas intracraneales): • Cefalea de gran intensidad, brusca • Sono y fotofobia • Náuseas y vómitos (70%)

Aneurisma

Tto. Hemorragia subaracnoidea (I) • Medidas generales ♦ Reposo con cabecero a 30º ♦ Monitorización de GCS ♦ Hidratación con 3 litros al día ♦ Paracetamol, Tramadol… ♦ TA 120-150 (IEC o Labetalol)

Tto. Hemorragia subaracnoidea (II) • Nimodipino: 60 mg/4 h VO las primeras 96 horas ó 0,4 mg/h en infusión. • Resangrado: Cirugía del aneurisma • Vasoespasmo: “Triple H”: Hipertensión, hipervolemia (cristaloides) y hemodilución (Dobutamina o Dopamina)

Hemorragia subaracnoidea

CÓDIGO ICTUS • Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombólisis en el ictus

CÓDIGO ICTUS • Educación a la población sobre los síntomas de ictus. • Coordinación entre distintos niveles asistenciales • Formación adecuada de profesionales • Adecuado control de calidad

CÓDIGO ICTUS CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Déficit neurológico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoración. • Conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas • Posibilidad de llegar al hospital dentro de las 3 horas y media desde el comienzo de los síntomas: Tto. Trombolítico (1 hora)

CÓDIGO ICTUS CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Ser previamente independiente en su autocuidado y AVD • Ausencia de enfermedad terminal

CÓDIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • TPA en los 7 días previos • Tiempo > 4 horas 30 minutos • TPA en los 7 días previos • Embarazada • Paciente terminal • Paciente encamado con deterioro cognitivo severo

CÓDIGO ICTUS • El enfermero o médico coordinador avisará al Servicio de Urgencias, independientemente de la hora que sea, para que estén prealertados de la llegada de ese paciente. • Unidad de Ictus (Hospital Donostia) con disponibilidad de neurólogo todos los días, las 24 horas, para la realización de la fibrinolisis.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (I) ANTIAGREGACIÓN ♦ Clopidogrel 75 mg/día ♦ AAS 100-300 mg/día ♦ Ticoplidina 250 mg/12 h ♦ Triflusal 600 mg/día

PREVENCIÓN SECUNDARIA (II) 2. ANTICOAGULANTES • Cardioembolismo (AIT): inicio precoz • Infartos grandes: posponer unos días • Heparina IV en bomba de infusión contínua, manteniendo el TTPA 1,5-2 veces el control; a las 48-72 h, si no hubiera complicaciones, se inicia el tto. con dicumarínicos, se suspende la heparina.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (III) 3. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA • Estenosis carotídea del 70-99% entre el mes y los seis meses siguientes al ictus.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV) 4. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA PERCUTÁNEA: • Pacientes que rechazan la cirugía • Pacientes de alto riesgo quirúrgico

FIN Muchas gracias