Fibromialgia Síndrome de dolor crónico Dr. Alexis Méndez Rodríguez Reumatología Hospital La Católica.

Constelación de síntomas. Dolor crónico difuso. Presencia de puntos hipersensibles o dolorosos.

Historia 1904 Ralph Stockman : Primera referencia sobre pacientes con dolor crónico, ¨ rigidez y dolor sordo ¨ William Osler, libro Principles and Practice of Medicine da la definición mialgia.

En 1944 Comroe en su libro Artritis and Allied Conditions anota ¨ gran % de soldados acuden al servicio médico con síntomas que simulan una fibrositis ¨ Síndrome Golfo Pérsico, 45% de los veteranos desarrollan síntomas de dolor muscular y articular, fatiga y síntomas gastrointestinales.

En 1980 se establecen los puntos dolorosos. En la década de 1990 se describe que los individuos normales tienen puntos dolorosos. Los pacientes con Fibromialgia tienen mayor sensibilidad dolorosa.

Definición, epidemiología y criterios diagnósticos El dx se hace habitualmente por historia de dolor crónico y una exploración física con puntos dolorosos. La sensibilidad y especificidad de los criterios es alta.

Criterios diagnósticos de 1990 del American College of Rheumatology Criterios para el diagnóstico del síndrome de Fibromialgia Al menos 3 meses de dolor generalizado, definido como: Bilateral Por encima y por debajo de la cintura, e incluyendo dolor de esqueleto axial. Y, Dolor a la palpación con una presión de 4 Kg en, al menos, 11 de los 18 puntos dolorosos predeterminados Exclusiones El diagnóstico de otras enfermedades no excluye el de fibromialgia.

Puntos dolorosos La inserción de los músculos suboccipatales. La cara anterior del espacio intertransverso de C5-C7. El punto medio del borde superior del trapecio. El origen del músculo supraespinoso, por encima de la espina escapular, cerca del borde medio.

5. La segunda costilla, en el borde lateral de la unión condrocostal. 6. Dos centímetros por debajo del epicóndilo lateral. 7. El cuadrante superior externo del glúteo, en el pliegue anterior del músculo. 8. La parte posterior de la prominencia trocantérica mayor. 9. La parte medial de la almohadilla de grasa proximal a la línea articular de la rodilla.

Afecta ocho veces más a las mujeres. Prevalencia global de 1 al 5%. Segundo dx reumatológico más frecuente. La mayoría inicia entre los 25 y 65 años.

Epidemiología del Síndrome de Fibromialgia Prevalencia 0.7 _ 4.8 % Características del paciente Predominio femenino 8_9 :1 Edad predominante 50_69 Incremento de la prevalencia con la edad Sí Descrito en niños Sí Superposición con otros diagnósticos Síndrome de fatiga crónico 21-70% Síndrome de intestino irritable 32-80% Sensibilidad a múltiples agentes químicos 33-55% Diagnósticos psiquiátricos 75%

Síntomas acompañantes Fatiga Depresión Trastornos del sueño Parestesias Migraña Ansiedad Síndrome seco Fenómeno Raynaud

Fibromialgia y Fatiga Crónica Coexisten ???. Muchos médicos finalizan dando ambos diagnósticos. Fatiga crónica: Fatiga persistente o recidivante de causa desconocida, con un comienzo definido y no atribuible a otra enfermedad, que no se mejora con el reposo.

FIGURE 36-1. Overlap between syndromes with unexplained etiologies such as fibromyalgia, chronic fatigue syndrome (CFS), irritable bowel syndrome, temporomandibular disorder, and multiple chemical sensitivity.     

Controversias La fibromialgia es un ¨cajón de sastre¨ Es fundamentalmente una enfermedad psiquiátrica. Es una enfermedad de hipocondríacos y simuladores.

Diagnóstico Retos: Identificar a los pacientes que presentan una enfermedad sistémica. Diseñar un tratamiento razonable y plan de manejo.

Con frecuencia la paciente puede describir el día de aparición de los síntomas. Puede haber un fenómeno desencadenante: Accidente tránsito Trauma cervical Enfermedad viral Fatiga extrema después de ejercicio intenso Estrés psicológico

Vía de Fibromialgia El dolor impide realizar las tareas diarias más simples. Raramente el dolor compromete manos y pies. Se acompaña de cefalea, cólicos intestinales, disminución libido, etc.

Raramente despiertan sintiéndose descansado. Llegan a tener miedo de ser tocados. Pueden admitir que están deprimidos, pero niegan que esto sea la causa de su problema. Sueño no reparador. ´´ siento como si me hubiera pasado un camión por encima ´´

Vía fatiga crónica Los pacientes con CFS parecen no poder dormir lo necesario. Se sienten bien al despertar, pero rápidamente sufren de fatiga. Relación con enfermedad viral previa. Fiebre, fatiga, cefalea, dolor faríngeo y adenopatías cervicales.

Exploración física Descartar alteraciones localizadas o sistémicas. Cuantificar la sensibilidad a los puntos de presión. Exploración física detallada.

Laboratorio El FMS es un diagnóstico de exclusión. Pruebas sugeridas : Hemograma completo EGO VES, PCR Pruebas función hepática Pruebas función renal Pruebas función tiroidea CPK Electrolitos

Estudios de laboratorio Estudios normales Hemograma Bioquímica VES PFTiroidea PFH Serología reumatológica Estudios anormales Niveles anormales de sustancia P en LCR Niveles séricos de somatomedina C Niveles de triptófano en suero y LCR Eje hipotálamo hipofisario adrenal Estudios del sueño Actividad electrodérmica y microcirculatoria

Diagnóstico diferencial Superposición entre FMS y CFS. Síntomas crónicos inexplicados : Síndrome intestino irritable. Sensibilidad a agentes químicos. Alteraciones temporomandibulares. Diagnósticos psiquiátricos

Asociación con enfermedades infecciosas. CFS se relaciona con infección crónica por Epstein Barr. El virus de la Hepatitis C incrementa la incidencia de Fibromialgia.

Diagnósticos diferenciales Desordenes afectivos Costocondritis Hepatitis C Hiperparatiroidismo Hipofosfatemia Hipotiroidismo Compresión nerviosa de una raíz lumbar Meningoencefalitis Apnea obstructiva del sueño Síndrome paraneoplásico Polimialgia Reumática Polimiositis Distrofia Simpática Refleja

Etiología Desconocida. Varios mecanismos fisiopatológicos propuestos. Multifactorial.

Etiología propuestas Sistema Nervioso Central Neuroplasticidad o remodelación por dolor crónico Disfunción del procesamiento del dolor Alteraciones genéticas del metabolismo de la serotonina Disfunción Sistema Nervioso Autónomo Disfunción neuroendocrina Alteración de la respuesta al estrés Disfunción de los ejes hormonales Trastornos del sueño Microtrauma de músculos y tendones Postraumática Alteraciones psiquiátricas Factores biopsicosociales

Microtrauma de músculos o tendones con dolor referido Los pacientes pueden estar predispuestas a microtrauma durante el ejercicio. Un trauma de pequeña intensidad puede establecer un ciclo de aumento de sensibilidad al dolor.

Las biopsias de músculo muestran cambios inespecíficos. Se ha documentado una fuerza de contracción normal. Los estudios de RM han sido normales

Neuroplasticidad o disfunción de las vías de procesamiento del dolor del SNC Desencadenado por estímulos dolorosos crónicos. Permite diseminar un dolor localizado. Centros implicados: Vías ascendentes y descendentes de médula espinal Tálamo Corteza somatosensorial

Vías dorsales descendentes Vía antinociceptiva. Disminuyen la actividad de las neuronas del dolor. Tienen mayor control sobre dolor de tejidos profundos. Puede presentarse hipoactividad de esta vía.

La alteración en la actividad de las vías del dolor del SNC puede estar en relación: Fármacos Productos químicos Infecciones Mediadores endógenos Situaciones estresantes

Diferencias endocrinológicas. Aumento en la cantidad de sustancia P en LCR. Sustancia P: Neuromodulador del dolor. La degradación de la Sustancia P por medio de rotura de la enzima péptido propil endopeptidasa, se encuentra disminuida en Fibromialgia.

Estudios RM cerebral muestran un flujo sanguíneo anormal del tálamo y núcleo caudado.

Alteraciones alélicas en los receptores de serotonina Los polimorfismos de los receptores de serotonina podrían estar implicados. Los pacientes con FMS tienen niveles bajos de triptófano y serotonina en LCR. Ácido 5 hidroxiindolacético, metabolito de la serotonina, esta disminuido. La serotonina participa en la señalización del dolor en SNC.

Respuesta alterada al estrés Muchas respuestas al estrés y ejes endocrinos están alterados. Se presentan en pacientes con dolor crónico. Asociadas a la enfermedad o secundarias al dolor.

Respuesta anormal al cortisol plasmático. Disfunción eje hipotálamo hipofisiario adrenal. Niveles bajos de Somatomedina C y de hormona de crecimiento.

Alteración del Sistema Nervioso Autónomo Diferentes estudios han mostrado aumento, disminución o normalidad de la función simpática. Bloqueo simpático completo ha mejorado el dolor de los pacientes con FMS. Hipotensión ortostática.

Trastornos del sueño Sueño no reparador. La alteración se presenta en el estadio del sueño profundo ( ondas delta ). Aparición de ondas alfa que son de alta frecuencia y baja amplitud. Típicas de estados de vigilia y de sueño REM.

Tratamiento El tratamiento ha sido frustrante. El beneficio mostrado con cualquiera de las terapias es modesto. El objetivo del tratamiento es el manejo de los síntomas. Se debe incluir desde el principio tratamiento psicológico.

Tratamientos para la Fibromialgia Efectivos en ensayos clínicos Ejercicio Tricíclicos, especialmente amitriptilina Terapia cognitiva conductual No efectivos en ensayos clínicos AINES Glucocorticoides Evidencia insuficiente Opiáceos Bloqueo alfaadrenérgico Medicina alternativa Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Posiblemente dañinos Reposo prolongado

MUCHAS GRACIAS