Universidad de los Andes FISIOLOGIA para MEDICINA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2017 Ximena Páez

El paciente siempre primero aun por encima de nuestros propios intereses X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, “…la integridad es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, integridad de mi parte como profesor e integridad de su parte como estudiante” Dr. Bill Taylor Prof. Emérito Ciencias Políticas Oakton Comunity College Una carta a mis estudiantes 1999

MUY IMPORTANTE: Este material NO sustituye el uso de los libros para el estudio de la fisiología X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

FUENTES Ganong´s Review of Medical Physiology. 23er. Ed. K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano, H.L. Brooks Eds. Lange, 2010. Fisiología Médica. Fiorenzo Conti (ed.). Mc Graw-Hill, 2010. Silbernagl S. Despopoulos. Fisiología. Texto y Atlas 7tima Ed. Editorial Médica Panamericana, 2009. Fox S.I. Human Physiology. 10th edition. McGraw-Hill, New York, 2008. Costanzo L.S. Physiology. 3er Ed. Saunders Elsevier, 2006. K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. A.C. Guyton, J.E Hall. Textbook of Medical Physiology. 10th Edition W.B. Sauders Co., Philadelphia, 2000. M. Gershon. The Enteric Nervous System: a Second Brain. Hospital Practice. 1999. L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson. Autonomic Nerves. B.C. Decker Inc. Hamilton, 1997. R.A. Bowen. Biomedical Sciences. Digestive System. Colorado State University, 2006. Disponible en: http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/index.html The Inner Tube of Life. Special Collection Science 307: 1914 2005 [DOI: 10.1126/science.307.5717.1914a]. Disponible en: http://www.sciencemag.org/cgi/content/summary/sci;307/5717/1895 Artículos revistas científicas Science, Nature, N Engl J Med, BMJ recientes 2010-2015. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Intestino delgado Fisiología del Aparato Digestivo Digestión Generalidades de la función digestiva Regulación neurohumoral de la función digestiva Boca-esófago, estómago Hígado, páncreas Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes, agua, electrolitos y vitaminas Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

TEMA 7 Intestino delgado I. INTESTINO DELGADO II. EPITELIO III. SECRECIÓN IV. MOTILIDAD V. ALTERACIONES X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Contenido Regulación III. SECRECIÓN INTESTINAL X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Enzimas de enterocitos descamados III. SECRECIÓN 1. Contenido Moco – bicarbonato Jugo Intestinal (agua y electrolitos) Enzimas de enterocitos descamados X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Moco Alcalino C. Mucosas III. SECRECIÓN vaso quilífero central Vellosidad corte longitudinal http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Histo/frames/h_fram18.html X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Moco Alcalino Primera protección contra quimo ácido Duodeno III. SECRECIÓN 1. Contenido *** Moco Alcalino Primera protección contra quimo ácido Estímulo: Ácido Secretina Parasimpático Glándulas mucosas de Brunner Duodeno Inhibición: Simpático X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Moco Alcalino III. SECRECIÓN MOCO Mucinas + sales 1. Contenido Moco Alcalino MOCO Mucinas + sales inorgánicas en agua Monómero de mucina MUCINAS Grandes proteínas glicosiladas, resistentes a enzimas Sirven como ligandos para moléculas de adhesión oligosacárido residuo cisteína estructura repetida ALTERACIONES DEL MOCO Enfermedad inflamatoria intestinal ¿Autoinmune? ¡Ahora hay más enf. inflamatorias!! ¿Dieta?? ¿Alt. genéticas?? X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

“Vehículo acuoso para la ABSORCIÓN” LUZ JUGO INTESTINAL *** Cl- Na+ HCO3- Na+ Volumen: 1.0 L/día pH: 7.5-8.0 Agua + electrolitos H2O 1. 2. 3. Fluido alcalino SIN enzimas Enterocito Na+ “Vehículo acuoso para la ABSORCIÓN” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** 1. Contenido Jugo intestinal AGUA + ELECTROLITOS Va hacia arriba y III. SECRECIÓN ** 1. Contenido Jugo intestinal AGUA + ELECTROLITOS Va hacia arriba y afuera, se mezcla con quimo y derrama sobre vellosidades en la luz Enterocitos indiferenciados fondo de criptas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

aprox. 7 litros de agua/día III. SECRECIÓN ** 1. Contenido Jugo intestinal Se secretan aprox. 7 litros de agua/día ¿Cómo sale el agua a la luz? Movimiento osmótico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Establecimiento Gradientes osmóticos 1. 2. 3. DIGESTIÓN Nutrientes 1. Contenido Jugo intestinal LUZ LUZ Establecimiento Gradientes osmóticos 1. 2. Agua se secreta DIGESTIÓN Nutrientes - aumenta la osmolaridad en la luz - SALE agua a la luz LUZ LUZ 3. Agua se absorbe X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Establecimiento Gradientes osmóticos 1. Contenido *** Jugo intestinal 2. Establecimiento Gradientes osmóticos 4. SECRECIÓN activa de electrolitos - aumenta la osmolaridad en la luz - SALE agua a la luz 1. Activación anormal canal Cl (Cólera) Masiva secreción agua 3. c. cripta Canal de Cl- “CFTR” Responsable Secreción Agua Muerte de millones de personas!!!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Enzimas descamadas membrana apical III. SECRECIÓN ** 1. Contenido Glicocáliz (rojo) Enzimas descamadas membrana apical NO son enzimas secretadas Actúan en la SUPERFICIE de enterocitos Caen a la luz con enterocitos descamados Forman parte de proteínas a ser digeridas “canibalismo” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** ¡NO TIENEN ACCIÓN DIGESTIVA EN LA LUZ!! 1. Contenido III. SECRECIÓN 1. Contenido ** Enzimas descamadas Membrana APICAL PEPTIDASAS Enteropeptidasa Aminopeptidasa Carboxipeptidasa Endopeptidasas Dipeptidasas OLIGOSACARIDASAS Lactasa Sucrasa Isomaltasa Maltasa ¡NO TIENEN ACCIÓN DIGESTIVA EN LA LUZ!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** HORMONAL NEURAL Secretina (+) Local: SNE plexo Submucoso VIP (+) III. SECRECIÓN *** 2. Regulación neurohumoral HORMONAL Secretina (+) VIP (+) SIH (-) NEURAL Local: SNE plexo Submucoso comida (+) SNA: Parasimpático vagal (+) Simpático (-) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Hemos estudiado, ¡LAS SECRECIONES! ¡Pero NADA sucedería, NO se MUEVE III. SECRECIÓN Hemos estudiado, ¡LAS SECRECIONES! * Saliva * Secreción gástrica * Bilis * Secreción pancreática * Secreción intestinal y sus FUNCIONES en el proceso digestivo!!! ¡Pero NADA sucedería, si NO se MUEVE el TGI! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

IV. MOTILIDAD INTESTINAL Función Movimiento durante comidas Válvula ileocecal Regulación neurohormonal Movimiento en ayuno CMM X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** 1. Función Píloro Tránsito Intestino delgado Agitación Mezcla Esófago 8-10’’ IV. MOTILIDAD 1. Función Tránsito Esófago-estómago Píloro Estómago 1-3h Tránsito Intestino delgado Agitación Mezcla Avance Vaciamiento ileocecal Intestino 7-9h Válvula ileocecal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** 1. Función MOTILIDAD I. Delgado Agitación duodeno IV. MOTILIDAD *** 1. Función MOTILIDAD I. Delgado Agitación duodeno Propulsión avance yeyuno íleon Vaciamiento ileocecal Mezclar contenido con secreciones Empujar el contenido sentido orocaudal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** MEZCLA MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN 2. Mov.durante comidas IV. MOTILIDAD ** 2. Mov.durante comidas MEZCLA MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN c. longitudinal c. circular 12-18 x min 10 x min X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** MEZCLA NO HAY movimiento neto hacia adelante 2. Mov.durante comidas IV. MOTILIDAD 2. Mov.durante comidas MEZCLA Segmentación ** Mezcla el contenido para promover digestión y absorción NO HAY movimiento neto hacia adelante X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** AVANCE PERISTALSIS MEZCLA c. longitudinal c. circular 1 cm x min 2. Mov.durante comidas *** AVANCE MEZCLA MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN PERISTALSIS c. longitudinal c. circular 10 x min 12-18 x min 1 cm x min X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** MEZCLA Propulsión o avance Segmentación PERISTALTISMO IV. MOTILIDAD 2. Mov. durante comidas **** MEZCLA Segmentación Propulsión o avance PERISTALTISMO Contracción por detrás Relajación por delante X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Corriendo al baño… Rush o acometida PERISTÁLTICA PERISTALTISMO IV. MOTILIDAD 2. Mov.durante comidas ** Rush o acometida PERISTÁLTICA PERISTALTISMO Por irritación intensa en diarrea infecciosa Peristaltismo potente, rápido en pocos min. Libra al intestino del irritante Corriendo al baño… X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* Movimiento mucosa Contracción intermitente de la muscularis mucosa IV. MOTILIDAD * Movimiento mucosa Contracción intermitente de la muscularis mucosa “ordeño” de vellosidades Aumenta velocidad y superficie de absorción Exprime células epiteliales en venas y linfáticos ¿Inervación M. mucosa? Muscularis mucosa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Sistema que permite el paso del contenido, pero evita el reflujo IV. MOTILIDAD VÁLVULA Sistema que permite el paso del contenido, pero evita el reflujo 3. Válvula Ileocecal Función Preserva esterilidad ileal Íleon Ciego X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** ABRE LA VÁLVULA Vaciamiento al colon CIERRA LA VÁLVULA 3.Válvula Ileocecal Regulación *** SNE LOCAL Distensión e irritación ILEAL Estimula peristaltismo en íleon Relaja esfínter ileocecal ABRE LA VÁLVULA Vaciamiento al colon Distensión e irritación CECAL Inhibe peristaltismo en íleon Contrae esfínter ileocecal CIERRA LA VÁLVULA No vaciamiento X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Plexo mientérico Auerbach 4. Regulación Neural SNE Plexo mientérico Auerbach X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** R. Gastro- entérico I Estómago Distensión gástrica: IV. MOTILIDAD *** 4. Regulación Neural SNE REFLEJOS GASTROENTÉRICOS * SNE locales * Paravertebrales 1era. comida Estómago Distensión gástrica: Aumenta peristaltismo el contenido llega al íleon R. Gastro- entérico I Válvula Ileocecal cerrada Íleon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** R. Gastro- entérico II Estómago Distensión gástrica: IV. MOTILIDAD *** 4. Regulación Neural REFLEJOS GASTROENTÉRICOS 2da. comida Estómago * SNE locales * Paravertebrales Distensión gástrica: Vaciamiento ileocecal R. Gastro- entérico II Ciego Válvula Ileocecal abierta X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Favorece avance Impide avance PARASIMPÁTICO: SIMPÁTICO: IV. MOTILIDAD 4. Regulación Neural SNA PARASIMPÁTICO: SIMPÁTICO: N. Vago N. PREgangl. Intestino delgado sup. T9-T11 N. POSgangl. Todo el intestino delgado Favorece avance Estimula peristalsis Relaja esfínteres Impide avance Inhibe peristalsis Contrae esfínteres X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Aferentes vagales y esplácnicos **** CONTROL REFLEJO DE LA ACTIVIDAD INTESTINAL SNC Eferentes simpáticos y parasimpáticos Eferentes simpáticos y parasimpáticos Aferentes vagales y esplácnicos Plexo mientérico Plexo submucoso Eferentes locales Aferentes locales capa muscular c. endocrinas c. secretoras vasos sanguíneos quimio y mecano receptores de la pared intestinal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** *Loperamida IMODIUM ESTIMULADORES INHIBIDORES Serotonina IV. MOTILIDAD ** 4. Regulación Humoral ESTIMULADORES INHIBIDORES Serotonina Sustancia P ACh Motilina Somatostatina SIH Neurotensina Encefalinas* GLP1 *Loperamida IMODIUM agonista de receptores m opioides plexo mientérico, no actúa en SNC Disminuye Tránsito, Mov. en “masa” y Reflejo gastrocólico Antidiarreicos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Complejos Motores Migratorios CMM Del estómago al íleon IV. MOTILIDAD 5. Interdigestiva Complejos Motores Migratorios CMM ** Limpian de sustancias no digeribles, secreciones y c. descamadas Barrido aparece 2h después de comer Cesan al comer Motilina hormona GI Del estómago al íleon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Enfermedad inflamatoria V. ALTERACIONES INTESTINO DELGADO Dolor abdominal T9-T11 Ileo adinámico Síndrome carcinoide Enfermedad inflamatoria intestino delgado X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** !Cólicos!! “Mordiscos” Dolor periumbilical V. ALTERACIONES Centros superiores Información Dolor a corteza DOLOR VISCERAL !Cólicos!! Aferencias simpáticas T9-T11 “Mordiscos” Dolor periumbilical Estímulos Respuesta X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* “No hable porque se llena de GASES” ¿Qué otro tratamiento? ILEO ADINÁMICO Indoloro * Cirugía abdominal “No hable porque se llena de GASES” * Inhibición directa músculo liso (trauma) * Inhibición refleja ¡rritación peritoneal No hay peristalsis Se acumulan gas y líquido Actividad GI regresa en 6-8 h Actividad colónica en 2-3 d Alivia la distensión por aspiración líquido con SNG ¿Qué otro tratamiento? X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Pensar en ellos!! Buscarlos!! V. ALTERACIONES Rubor SÍNDROME CARCINOIDE Broncoespasmo Valvulopatías Aumento 5-HT sangre Tumor Aumento Peristaltismo Diarrea Aumento 5-HIAA orina APUDOMAS Tumores de c. ECF Pequeños, raros, benignos Síntomas dependen de las sustancias liberadas Pensar en ellos!! Buscarlos!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

111In-pentetreotide octreotide SÍNDROME CARCINOIDE Corazón Engrosamiento y estenosis de válvulas tricúspide y pulmonar Fibrosis endocárdica Piel Flushing cutáneo Cianosis aparente Tumores neuroendocrinos Pulmones Tos, sibilancias, disnea Gammagrama con 111In-pentetreotide octreotide Hígado Hepatomegalia TGI Diarrea, cólicos, náusea, vómito Fibrosis pélvica y retroperitoneal A. Ahmad. Carcinoid Tumors: Cancers in Slow Motion. February 16, 2017 http://reference.medscape.com/features/slideshow/carcinoid-tumors?src=wnl_critimg_170218_mscpref&uac=65806SV&impID=1292242&faf=1#page=1 19/2/2017 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Rubor intermitente, diarrea. TAC tumores en hígado e intestino V. ALTERACIONES Anterior Posterior SÍNDROME CARCINOIDE Rubor intermitente, diarrea. TAC tumores en hígado e intestino Escintigrama In111 metástasis hígado y esqueleto axial Aumento de cromogranina y 5-HIAA. Tratamiento con octeotride (inhibidor como SIH) y everolimus (bloquea mTOR, actúa como inmunosupresor) mTOR (mammalian target of rapamicina) es PK que actúa en muchas funciones celulares N Engl J Med 2014; 371;260 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Enf. Inflam. Intest. CROHN Fagófaro Vellosidad V. ALTERACIONES Enf. Inflam. Intest. CROHN Autofagosoma superficie Lisosoma Enfermedad inflamatoria Intestino Delgado Alteración genética en la función de C. Paneth Alteración de autofagia celular Disminución de lisozima en la luz Aumento de la inflamación intestinal cripta c. Paneth lisozima gránulos exociticos Autolisosoma NEJM 360: 1785-87, 2009 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Megaduodeno en Esclerodermia V. ALTERACIONES Megaduodeno en Esclerodermia Duodeno Yeyuno En Esclerodermia (enf. Reumática ) hay alteración en motilidad de esófago y estómago, pero en duodeno es raro New Engl J Med 373;17 : e20, octubre 22, 2015 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Digestión Fisiología del Aparato Digestivo Introducción Regulación neurohumoral Boca-esófago Estómago Páncreas, Hígado Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes, agua, electrolitos y vitaminas Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA