Universidad de los Andes FISIOLOGIA para MEDICINA

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1 Universidad de los Andes FISIOLOGIA para MEDICINA
FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2015 Ximena Páez

2 MUY IMPORTANTE: Este material NO sustituye
el uso de los libros para el estudio de la fisiología X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

3 El paciente siempre primero aun por encima de nuestros propios
intereses X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

4 FUENTES Ganong´s Review of Medical Physiology. 23er. Ed. K.E. Barrett, S.M. Barman, S. Boitano, H.L. Brooks Eds. Lange, 2010. Fisiología Médica. Fiorenzo Conti (ed.). Mc Graw-Hill, 2010. Silbernagl S. Despopoulos. Fisiología. Texto y Atlas 7tima Ed. Editorial Médica Panamericana, 2009. Fox S.I. Human Physiology. 10th edition. McGraw-Hill, New York, 2008. Costanzo L.S. Physiology. 3er Ed. Saunders Elsevier, 2006. K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. A.C. Guyton, J.E Hall. Textbook of Medical Physiology. 10th Edition W.B. Sauders Co., Philadelphia, 2000. M. Gershon. The Enteric Nervous System: a Second Brain. Hospital Practice L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson. Autonomic Nerves. B.C. Decker Inc. Hamilton, 1997. R.A. Bowen. Biomedical Sciences. Digestive System. Colorado State University, 2006. Disponible en: The Inner Tube of Life. Special Collection Science 307: [DOI: /science a]. Disponible en: Artículos revistas científicas Science, Nature, N Engl J Med, BMJ recientes X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

5 es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera,
“…la integridad es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, integridad de mi parte como profesor e integridad de su parte como estudiante” Dr. Bill Taylor Prof. Emérito Ciencias Políticas Oakton Comunity College Una carta a mis estudiantes 1999

6 Intestino delgado Fisiología del Aparato Digestivo Digestión
Generalidades de la función digestiva Regulación neurohumoral de la función digestiva Boca-esófago, estómago Hígado, páncreas Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes, agua, electrolitos y vitaminas Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

7 TEMA 7 Intestino delgado
I. INTESTINO DELGADO II. EPITELIO III. SECRECIÓN IV. MOTILIDAD V. ALTERACIONES X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

8 I. INTESTINO DELGADO Anatomía y función
Características duodeno-yeyuno-íleon Área absorción Circulación en vellosidades Migración y diferenciación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

9 INTESTINO DELGADO MÁS IMPORTANTE el segmento del tubo GI
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10 ABSORCIÓN DIGESTIÓN FINAL QUIMO I. INTESTINO DELGADO Función y del
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11 **** LUZ “PORTAL DE ABSORCIÓN” SANGRE EPITELIO INTESTINAL
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12 **** ABSORBE 7.5 litros/día!! Función RECIBE 9 litros de fluidos/día!
I. INTESTINO DELGADO **** Función Saliva 1.5 L Ingesta 2 L RECIBE 9 litros de fluidos/día! S. Gástrica 2.5 L ABSORBE 7.5 litros/día!! Casi el 90% Nutrientes 100% Bilis 0.5 L S. Pancreática 1.5 L S. Intest. 1.0 L Pasan al colon 1.4 L Heces 0.1 L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

13 Función - anatomía Yeyuno
I. INTESTINO DELGADO Función - anatomía Duodeno Fijo 25 cm Yeyuno Móvil 100 cm ciego mesenterio Íleon Casi 3 mts de longitud…. Móvil 160 cm X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

14 mesenterio Función - anatomía pliegues circulares mucosa submucosa
I. INTESTINO DELGADO Función - anatomía mesenterio pliegues circulares mucosa submucosa capa muscular serosa glándulas submucosas vellosidades X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

15 *** DUODENO Neutraliza el quimo YEYUNO Digestión Absorción ÍLEON
I. INTESTINO DELGADO DUODENO Características Neutraliza el quimo YEYUNO Digestión Absorción ÍLEON Absorción X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

16 Intestino delgado Epitelio membrana celular: verde Núcleos: naranja
(yeyuno ratón) Epitelio membrana celular: verde Núcleos: naranja Células Paneth: azul Portada Nature Medicine Julio 2015

17 Características diferenciales
Vellosidades altas Capa muscular gruesa Gl. Brunner DUODENO YEYUNO ÍLEON Placas de Peyer (submucosa) Sist. Inmune TGI X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

18 *** Duodeno Yeyuno Íleon Secreción Mezcla Digestión Absorción
I. INTESTINO DELGADO Duodeno *** Características diferenciales Pared delgada, pliegues prominentes Yeyuno Pared gruesa Íleon No hay pliegues Secreción Mezcla Digestión Absorción Absorción X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

19 Área absorción 1. pliegues circulares vellosidades 3. 2. submucosa
I. INTESTINO DELGADO Área absorción 1. pliegues circulares microvellosidades vellosidades 3. 2. submucosa capa muscular c. circular c. longitudinal serosa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

20 * * * 200 m2 10 m2 Área absorción Longitud: 3 m Ancho: 0.11 m
I. INTESTINO DELGADO * * * Área absorción Longitud: 3 m Ancho: 0.11 m Área: 0.33 m2 1. Pliegues circulares x 3 1 m2 3. Microvellosidades x 20 200 m2 2. Vellosidades 10 m2 x 10 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

21 *** ¡¡ 200 m2 !! Crece más de 600 veces!! Área absorción
I. INTESTINO DELGADO *** Área absorción De 0.33 m2 a ¡¡ 200 m2 !! Crece más de 600 veces!! Pliegues circulares Válvulas de Kerckring Válvulas conniventes (x 3) Vellosidades (x 10) Microvellosidades (x 20) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

22 * Circulación vellosidades I. INTESTINO LUZ CORTE DE LA PARED
mm alto Capilar LINFÁTICO Capilar VENOSO Capilar ARTERIAL ARTERIOLA VÉNULA V. Porta V. LINFÁTICO CORTE DE LA PARED Circulación linfática VELLOSIDADES X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

23 * ¿Por qué van las grasas
I. INTESTINO ** Circulación vellosidades linfático central membranas basales linfático central Vellosidad plexos capilares arteriola vénula vénula arteriola Cripta capilares * ¿Por qué van las grasas a los linfáticos? X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

24 Plexos capilares subendoteliales Arteria submucosa Vena submucosa
INTESTINO Plexos capilares subendoteliales Circulación vellosidades Plexos capilares subendoteliales SHUNT A-V Arteria submucosa Vena submucosa Art. Ven. Linf. Irrigación esplácnica Vena Porta Entra Salen X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

25 ¿Quienes inervan a m. mucosa?
I. INTESTINO Circulación vellosidades La contracción de muscularis mucosa en la vellosidad: aumenta irrigación mucosa ayuda la absorción Muscularis mucosa * ¿Quienes inervan a m. mucosa? X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

26 Migración y diferenciación
I. INTESTINO ** Migración y diferenciación Exfoliación VELLOSIDAD Maduración Prolongación autorenovable Diferenciación CRIPTA Proliferación Célula madre X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

27 17 billones células descamadas/día!!! 30 grs proteína/día
Migración y diferenciación Zona de extrusión 17 billones células descamadas/día!!! 30 grs proteína/día para ser digeridos!!! Enterocitos maduros (2-5 días) Enterocito Endocrinocito c. Mucosa c. Paneth Células Madre indiferenciadas Mayor riesgo de cánceres en TGI por su actividad proliferativa 1h 24h 48h Recambio de células X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

28 F. Radtke et al., Science 307, 1904 -1909 (2005)
*** Migración diferenciación c. descamadas c. Diferenciadas vellosidad c. mucosas endocrino- citos enterocitos Diferenciación y migración 24-48 hs cripta Progenitoras proliferantes Renovación mitótica 24-36 hs c. Madre c. Paneth F. Radtke et al., Science 307, (2005) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

29 ** Vellosidad II. EPITELIO INTESTINAL 1. VELLOSIDAD ENTEROCITOS
C. CALICIFORMES 2. CRIPTA DE LIEBERKÜHN C. ENTEROCROMAFINES (ECF) C. PANETH C. INDIFERENCIADAS C. “M” SISTEMA INMUNE ENTÉRICO Capilar linfático Vellosidad Red capilar arteriovenosa Cripta arteriola vénula vaso linfático X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

30 Glándulas Intestinales
II. EPITELIO Vellosidad - Cripta Vellosidad: Enterocitos y C. caliciformes Glándulas Intestinales Criptas Lieberkühn: C. indiferenciadas C. Paneth –defensinas- C. endocrinas –hormonas- C. enterocromafines 5-HT C. “M” –IgA- Glándulas de Brunner Duodeno Moco, HCO3- “S. Inmune Entérico” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

31 II. EPITELIO Vellosidad vellosidades microvellosidades epitelio
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32 II. EPITELIO Vellosidad ENTEROCITOS C. CALICIFORMES
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33 ** II. EPITELIO Vellosidad LUZ ENTEROCITOS Absorción C. CALICIFORMES
C. MUCOSAS C. CALICIFORMES Moco LUZ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

34 II. EPITELIO Vellosidad Vellosidad Productoras de MOCO ALCALINO
C. CALICIFORMES Productoras de MOCO ALCALINO Forma de cáliz es artefacto de tinción X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

35 ** Membrana apical: Célula polarizada Orla en cepillo Digestión final
II. EPITELIO ** Orla en cepillo Vellosidad Membrana apical: Digestión final Absorción Microvellosidades ENTEROCITO Célula polarizada X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

36 *** EPITELIO INTESTINAL * Protección y defensa
Órgano de: * Protección y defensa * Secreción interna y externa (S. endocrino entérico) * Inmunidad (S. inmune entérico) * Proliferación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

37 Ultraestructura Enterocitos
II. EPITELIO Microvellosidades Membrana Uniones Estrechas Núcleo Ultraestructura Orla en cepillo Ultraestructura Enterocitos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

38 Ultraestructura Enterocitos
II. EPITELIO Microvellosidad Uniones Estrechas Enterocito Enterocito Ultraestructura Orla en cepillo Ultraestructura Enterocitos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

39 II. EPITELIO Microvellosidad Glicocáliz Ultraestructura
Orla en cepillo Glicocáliz X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

40 Enzimas hidrolasas: peptidasas y oligosacaridasas
II. EPITELIO MEMBRANA APICAL GLICOCÁLIZ (rojo) Enzimas hidrolasas: peptidasas y oligosacaridasas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

41 * * “Empalizada” + II. EPITELIO Vellosidad Protección y defensa
M. APICAL Microvellosidades Uniones estrechas Transp. Transcel. + Enterocitos M. LATERAL Transp. Paracel. Intersticio M. BASAL Sangre o linfa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

42 Membrana semipermeable
II. EPITELIO Barrera protectora LUZ VÍA PARACELULAR intersticio Moco IgA HCO3- Uniones estrechas = Membrana semipermeable ENTEROCITO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

43 Transporte paracelular
II. EPITELIO Barrera protectora microvellosidades glucocáliz TJ ZA D Ultraestructura Enterocitos D Complejos de unión Transporte paracelular Barrera física X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

44 * * LUZ II. EPITELIO El agua va más Vía por esta vía paracelular TJ ZA
Barrera protectora TJ ZA Complejos de unión D GJ El agua va más por esta vía Vía paracelular X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

45 * * * Complejos unión II. EPITELIO “EMPALIZADA” 1. 2. 3. Uniones
Estrechas Zona occludens Las proteínas de la membrana se fusionan para hacer un “cierre” a prueba de agua 1. Uniones anclaje Desmosomas Zonas Adherens Placas de proteínas que se sostienen juntas por proteínas de enlace a través del espacio intercelular 2. Rápida comunicación Intercelular. Células sostenidas por Conexones Uniones en Resquicio Gap junctions 3. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

46 *** LUZ LUZ II. EPITELIO c. Endocrinas Hormonas c. Enterocromafines
APUD aminas Sec. paracrina c. Paneth PLA2 secretora Defensinas Guanilina Cripta LIEBERKÜHN microorganismos c. Indiferenciada LUZ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

47 (S. Endocrino Entérico)
* II. EPITELIO Cripta Endocrinocitos (S. Endocrino Entérico) LUZ quimioreceptores Tiene receptores en la luz liberan péptidos a la sangre C. “G” de gastrina C. “S” de secretina C. “I” de CCK C. “Mo” de motilina gránulos péptidos “Sensores de la luz” capilar X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

48 * C. Enterocromafines Cripta II. EPITELIO Origen igual a Neuronas
Secretan péptidos y aminas especialmente 5-HT Tienen maquinaria para captar precursores de aminas y decarboxilarlas Dan origen a APUDOMAS Fondo de la cripta gránulos capilar Lado basal C. ECF ME X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

49 ** C. Paneth II. EPITELIO Cripta Toxinas bacterianas E. coli
Defensa contra las bacterias en la luz: 1. a defensinas o criptidinas: bactericidas 2. Lisozima y PLA2: antimicrobiales 3. Guanilina: péptido paracrino que controla la secreción de Cl- vía GMPc Toxinas bacterianas E. coli “mimetismo molecular” En el fondo de las criptas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

50 Cripta II. EPITELIO Enterocitos de la cripta C. Madre Indiferenciadas
C. Secretoras: * mucosas * endocrinas * paracrinas * Paneth C. Paneth X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

51 II. EPITELIO Cripta C. Madre indiferenciadas C. Paneth
X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

52 * * II. EPITELIO VELLOSIDAD CRIPTA Enterocitos Absorción
C. Caliciforme Moco Endocrinocitos Hormonas C. ECF Aminas CRIPTA C. Paneth Enzimas Defensinas C. Indiferenciadas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

53 Sistema linfático asociado al Tracto GI
II. EPITELIO * ** S. INMUNE ENTÉRICO Sistema linfático asociado al Tracto GI Células “M” en las criptas Placas de Peyer Linfocitos B submucosa Linfocitos lámina propia secretan IgA Linfocitos en espacios paracelulares X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

54 Tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
Células linfoides aisladas Tejidos linfoides organizados Linfocito de lámina propia Epitelio intestinal Linfocito intraepitelial Placa de Peyer Folículo linfoide aislado C. “ T ” C. “B” = áreas cels.T = folículos cels B Aferentes linfáticos The gut microbiota shapes intestinal immune response duriong health and disease. PPT. Hannover Medical School 2010 Al nodo linfático mesentérico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

55 Para ver más sobre inmunología en el tracto gastrointestinal
Nature Video Immunology in the gut mucose Disponible en: X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

56 * ** II. EPITELIO LUZ Sistema linfático asociado al Tracto GI 1.
S. INMUNE ENTÉRICO Bacterias y antígenos solubles LUZ Sistema linfático asociado al Tracto GI 1. Células “M” en las criptas 2. Linfocitos lámina propia 3. Linfocitos en espacios paracelulares 4. C. dendríticas 1. 3. 4. Linfocitos 2. Lámina propia X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

57 **** “tiene el reto de responder a patógenos
II. EPITELIO **** S. INMUNE ENTÉRICO “tiene el reto de responder a patógenos mientras permanece sin responder a antígenos de la dieta y de el microbiota* comensal” Immunity, Inflammation, and Allergy en The gut: the inner tube of life. Science 307, , 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

58 IgA en saliva, leche, bilis, intestino
II. EPITELIO *** S. INMUNE ENTÉRICO Es el compartimiento más grande de S. Inmune Distingue entre patógenos y antígenos inocuos Vigila desarrollo de malignidad Forma parte de S. Inmune de Mucosas en órganos expuestos al exterior IgA en saliva, leche, bilis, intestino X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

59 ** Tejido linfático Epitelio asociado a tejido linfoide II. EPITELIO
S. INMUNE ENTÉRICO Células “M” Placas de Peyer C. “T” Íleon C. “B” Tejido linfático Tomado de: K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. Microfold : son pocas, no tienen microvellosidades están sobre tejido linfático en intestino delgado, tienen bolsillo lateral para las células inmunes: linfocitos, macrófagos, c. dendríticas c. “M” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

60 II. EPITELIO S. INMUNE ENTÉRICO Célula “M” Enterocito “pocket”
Macrófagos Enterocito Linfocitos B y T “pocket” C. dendríticas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

61 Células “M” II. EPITELIO S. INMUNE ENTÉRICO Moco C. “M” glicocalix
Enterocito Macrófago C. dendrítica Linfocito X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

62 ** IgA LUZ II. EPITELIO Antígenos IgA C. “M” S. INMUNE ENTÉRICO
2da. exposición S. INMUNE ENTÉRICO Antígenos IgA C. “M” Enterocito Macrófago Placas de Peyer (íleon) TEJ. LINF. ASOC. al intestino c.”T” Placa Peyer Linfocitos Circulantes IgA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

63 ** LUZ IgA secretora Sistema de Secreción de IgA II. EPITELIO
S. INMUNE ENTÉRICO Sistema de Secreción de IgA Protege al organismo de agentes dañinos Este sistema en RN no está desarrollado Enterocito Receptor IgA polimérica plgR Linfocitos circulantes IgA IgA dimérica K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

64 LUZ IgA c. T y B S. INMUNE ENTÉRICO bacterias bacterias c. “M”
Linfocito intraepitelial c. T y B c. plasmática Placas Peyer c. dendrítica c. T reguladora Science March 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

65 Respuesta fisiológica inmune
II. EPITELIO Bacterias comensales LUZ c.“M” IgA IgA Placa linfática c.dendríticas captan bacterias Macrófagos matando bacterias c. plasmática c. dendríticas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

66 Proteínas de la dieta y Microbiota*
S. INMUNE ENTÉRICO *** TOLERANCIA ORAL “El sistema inmune intestinal tiene que discriminar entre generar inmunidad protectora contra antígenos dañinos y tolerancia contra materiales inocuos” Mucosal Immunology 2012; 5: 232–239 Antígenos inocuos: Proteínas de la dieta y Microbiota* Si el epitelio está dañado puede dar respuesta sistémica a agentes inocuos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

67 S. INMUNE ENTÉRICO *** TOLERANCIA ORAL Es el estado de falta de respuesta local y sistémica inducido por administración oral de antígenos inocuos. Un proceso análogo también regula respuestas al microbiota del colon La tolerancia inducida en la mucosa parece prevenir alteraciones intestinales como alergia alimentaria, enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria del intestino. O. Pabst, A.M. Mowat. Oral tolerance to food protein. Mucosal Immunology 2012; 5: 232–239 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

68 Inmunidad pasiva RN-lactante
II. EPITELIO ** S. INMUNE ENTÉRICO IgA Inmunidad pasiva RN-lactante El sistema IgA no está bien desarrollado en el RN, madura en 5-6 meses Endocitosis IgA de la leche materna, proteínas sin digerir capturadas en el íleon IgA Sistema Inmune General Mucoso IgA: saliva, bilis, leche, fluido intestinal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

69 Elementos celulares y químicos
II. EPITELIO Barrera Intestinal Elementos celulares y químicos Luz α defensinas lisozima sIgA β defensinas Reg 3 protein microbios moco Uniones estrechas Epitelio Enterocito C. Paneth C. Caliciforme Linfocito intraepitelial sIgA C. Dendrítica Lámina propia C. Plasmática Macrófago SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

70 Permeabilidad Intestinal Microbiota Intestinal S. Inmune mucosa
II. EPITELIO Permeabilidad Intestinal Digestión y absorción de comida Absorción de líquido Epitelio C. Inmunes V. sanguíneos M. Liso SN entérico Microbiota Intestinal S. Inmune mucosa SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

71 ** DEFINICIONES BARRERA INTESTINAL PERMEABILIDAD INTESTINAL
II. EPITELIO BARRERA INTESTINAL Es entidad que separa la luz intestinal del interior del hospedero. Consiste de elementos: Mecánicos (moco, epitelio) Humorales (defensinas, IgA) Inmunologicos (c. inmunes innatas, linfocitos) Musculares Neurológicos PERMEABILIDAD INTESTINAL Es característica funcional de la barrera intestinal en sitios dados, medible por tasas de flujo a través de la pared intestinal como un todo o a través de componentes de la pared, de determinadas moléculas que son muy inertes durante el proceso y que pueden ser medidas adecuadamente en estos sitios SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

72 ** DEFINICIONES PERMEABILIDAD PERMEABILIDAD ALTERADA NORMAL
II. EPITELIO DEFINICIONES PERMEABILIDAD NORMAL Estable encontrada en individuos sanos sin signos de intoxicación, inflamación o funciones intestinales alteradas PERMEABILIDAD ALTERADA Perturbada y cambiada no transitoriamente comparada con la permeabilidad normal, que lleva a pérdida de la homeostasis intestinal, deterioro funcional y enfermedad SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

73 Permeabilidad intestinal alterada X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015
C. Guthrie. How to heal a leaky gut. Experience Life, March 2015 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

74 Alteraciones de permeabilidad en barrera intestinal
II. EPITELIO Alteraciones de permeabilidad en barrera intestinal Iones/agua Antígenos Macromoléculas Bacterias EPITELIO Filtraciones apoptóticas Erosiones úlceras Transcitosis Defectos uniones estrechas Paso de moléculas marcadoras para medidas de permeabilidad que son específicas para el tipo de lesión SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 :189 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

75 ** Barrera intacta Barrera permeable Inflamación S. INMUNE ENTÉRICO
Barrera para captar antígenos Barrera intacta Barrera permeable Inflamación c. “M” transportan antígenos a los folículos linfáticos No antígeno en lámina propia Antígeno entra a lámina propia CK rompen epitelio c. “T” mueren por apoptosis c. “T” sensibilizadas emigración TNFα IFNγ Mediadores de inflamación Respuesta c. “T” Nódulo linfático Extravasación en la lámina propia sangre X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

76 Síntomas extra-intestinales, muerte
** II. EPITELIO Alergia Alimentaria IgE S. INMUNE ENTÉRICO Mariscos, maní etc. IgE Alergeno mastocito Mediadores inflamatorios Predisposición genética Secreción inapropiada IgE a ciertos alimentos Aumento secreción Cl- Alteración motilidad Diarrea Pruebas alergia Síntomas extra-intestinales, muerte X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

77 Aumento secreción Cl- de enterocitos
II. EPITELIO IgE S. INMUNE ENTÉRICO IgE alergeno Alergia Alimentaria IgE en mastocitos capta Antígeno Libera mediadores inflamación: histamina, CK Aumento secreción Cl- de enterocitos Alteración motilidad Diarrea Gránulos histamina Mastocito degranulación Diarrea Mediadores inflamatorios X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

78 Contenido Regulación III. SECRECIÓN INTESTINAL
X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

79 Contenido Moco – bicarbonato Jugo intestinal (agua y electrolitos)
III. SECRECIÓN Contenido Moco – bicarbonato Jugo intestinal (agua y electrolitos) Enzimas de enterocitos descamados X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

80 Moco Alcalino III. SECRECIÓN vaso quilífero central C. Mucosas
Vellosidad corte longitudinal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

81 * Moco Alcalino III. SECRECIÓN Contenido Primera protección
contra quimo ácido Estímulo: Ácido Secretina Parasimpático Glándulas mucosas de Brunner Duodeno Inhibición: Simpático X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

82 ** Moco Alcalino Contenido MOCO Mucinas + sales inorgánicas en agua
III. SECRECIÓN ** Contenido MOCO Mucinas + sales inorgánicas en agua Moco Alcalino MUCINAS Grandes proteínas glicosiladas, resistentes a enzimas Monómero de mucina oligosacárido ALTERACIONES DEL MOCO Enfermedad inflamatoria intestinal Autoinmune? Ahora hay más enf. inflamatoria!! Dieta?? Alt. genéticas?? residuo cisteína estructura repetida Sirven como ligandos para moléculas de adhesión X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

83 “Vehículo acuoso para la ABSORCIÓN”
** LUZ Jugo Intestinal Volumen: 1.0 L/día pH: Agua + electrolitos 1. 2. 3. Fluido alcalino SIN enzimas Enterocito “Vehículo acuoso para la ABSORCIÓN” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

84 * Contenido Jugo intestinal AGUA + ELECTROLITOS Va hacia arriba y
III. SECRECIÓN * Contenido Jugo intestinal AGUA + ELECTROLITOS Va hacia arriba y afuera, se mezcla con quimo y derrama sobre vellosidades en la luz Enterocitos indiferenciados fondo de criptas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

85 aprox. 7 litros de agua/día
** Se secretan aprox. 7 litros de agua/día ¿Cómo sale el agua a la luz? Movimiento osmótico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

86 *** Establecimiento de Gradientes osmóticos 1. 2. 3.
Contenido Jugo intestinal LUZ LUZ Establecimiento de Gradientes osmóticos 1. 2. Agua se secreta DIGESTIÓN Nutrientes - aumenta la osmolaridad en la luz - SALE agua a la luz LUZ LUZ 3. Agua se absorbe X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

87 *** Establecimiento de Gradientes osmóticos
Contenido *** Jugo intestinal 2. Establecimiento de Gradientes osmóticos 4. SECRECIÓN activa de electrolitos - aumenta la osmolaridad en la luz - SALE agua a la luz 1. Activación anormal canal Cl (Cólera) Masiva secreción agua 3. c. cripta Canal de Cl- “CFTR” Responsable Secreción Agua Muerte de millones de personas!!!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

88 Enzimas descamadas membrana apical
** III. SECRECIÓN Contenido Enzimas descamadas membrana apical Glicocáliz (rojo) NO son enzimas secretadas Actúan en la SUPERFICIE de enterocitos Caen a la luz con enterocitos descamados Forman parte de proteínas a ser digeridas “canibalismo” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

89 ** Enzimas descamadas Membrana APICAL
III. SECRECIÓN ** Contenido Enzimas descamadas Membrana APICAL PEPTIDASAS Enteropeptidasa Aminopeptidasa Carboxipeptidasa Endopeptidasas Dipeptidasas OLIGOSACARIDASAS Lactasa Sucrasa Isomaltasa Maltasa ¡NO TIENEN ACCIÓN DIGESTIVA EN LA LUZ!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

90 * * HORMONAL NEURAL Secretina (+) VIP (+) SIH (-) Regulación
III. SECRECIÓN Regulación neurohumoral * * HORMONAL Secretina (+) VIP (+) SIH (-) NEURAL Local: SNE plexo Submucoso comida (+) SNA: Parasimpático vagal (+) Simpático (-) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

91 Hemos estudiado, ¡LAS SECRECIONES! NO se MUEVE el TGI! * Saliva
III. SECRECIÓN Hemos estudiado, ¡LAS SECRECIONES! * Saliva * Secreción gástrica * Bilis * Secreción pancreática * Secreción intestinal y sus FUNCIONES en el proceso digestivo!!! Pero NADA sucedería si NO se MUEVE el TGI! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

92 IV. MOTILIDAD INTESTINAL
Función Movimiento durante comidas Válvula ileocecal Regulación neurohormonal Movimiento en ayuno CMM X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

93 Función Tránsito Esófago-estómago Píloro Tránsito Intestino delgado
IV. MOTILIDAD Esófago 8-10’’ Función Tránsito Esófago-estómago Píloro Estómago 1-3h Tránsito Intestino delgado Agitación Mezcla Avance Vaciamiento ileocecal Intestino 7-9h Válvula ileocecal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

94 ** MOTILIDAD I. Delgado IV. MOTILIDAD Función Agitación duodeno
Propulsión avance yeyuno íleon Vaciamiento ileocecal Mezclar contenido con secreciones Empujar el contenido sentido orocaudal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

95 * MEZCLA MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN IV. MOTILIDAD
c. longitudinal c. circular 12-18 x min 10 x min X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

96 ** MEZCLA NO HAY movimiento neto hacia adelante IV. MOTILIDAD
Segmentación Mezcla el contenido para promover digestión y absorción NO HAY movimiento neto hacia adelante X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

97 *** MEZCLA AVANCE PERISTALSIS IV. MOTILIDAD c. longitudinal
MOVIMIENTO PENDULAR SEGMENTACIÓN PERISTALSIS c. longitudinal c. circular 10 x min 12-18 x min 1 cm x min X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

98 *** MEZCLA Propulsión o avance Segmentación PERISTALTISMO
IV. MOTILIDAD *** MEZCLA Segmentación Propulsión o avance PERISTALTISMO Contracción por detrás Relajación por delante X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

99 ** Corriendo al baño… Rush o acometida PERISTÁLTICA IV. MOTILIDAD
PERISTALTISMO Por irritación intensa en diarrea infecciosa Peristaltismo potente, rápido en pocos min. Libra al intestino del irritante Corriendo al baño… X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

100 * Movimiento mucosa IV. MOTILIDAD
Contracción intermitente de la muscularis mucosa “ordeño” de vellosidades Aumenta velocidad y superficie de absorción Exprime células epiteliales en venas y linfáticos Lámina propia ¿Inervación M. mucosa? Muscularis mucosa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

101 Sistema que permite el paso del contenido, pero evita el reflujo
IV. MOTILIDAD Válvula ileocecal Función VÁLVULA Sistema que permite el paso del contenido, pero evita el reflujo Preserva esterilidad ileal Ileon Ciego X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

102 *** ABRE LA VÁLVULA Vaciamiento al colon CIERRA LA VÁLVULA
Válvula Ileocecal Regulación *** SNE LOCAL Distensión e irritación ILEAL Estimula peristaltismo en íleon Relaja esfínter ileocecal ABRE LA VÁLVULA Vaciamiento al colon Distensión e irritación CECAL Inhibe peristaltismo en íleon Contrae esfínter ileocecal CIERRA LA VÁLVULA No vaciamiento X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

103 Plexo mientérico Auerbach
Regulación local SNE Plexo mientérico Auerbach X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

104 *** R. Gastro- entérico I Estómago Distensión gástrica:
IV. MOTILIDAD *** Regulación Neural SNE REFLEJOS GASTROENTÉRICOS 1era. comida Estómago * SNE * Paravertebrales R. Gastro- entérico I Distensión gástrica: Aumenta peristaltismo el contenido llega al íleon Válvula Ileocecal cerrada Íleon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

105 Vaciamiento ileocecal
IV. MOTILIDAD *** Regulación Neural REFLEJOS GASTROENTÉRICOS 2da. comida Estómago * SNE * Paravertebrales R. Gastro- entérico II Distensión gástrica: Vaciamiento ileocecal Ciego Válvula Ileocecal abierta X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

106 *** PARASIMPÁTICO: SIMPÁTICO: Impide avance Favorece avance
IV. MOTILIDAD *** Regulación SNA PARASIMPÁTICO: SIMPÁTICO: N. Vago N. PREgangl. Intestino delgado sup. T9-T11 N. POSgangl. Todo el intestino delgado Favorece avance Estimula peristalsis Relaja esfínteres Impide avance Inhibe peristalsis Contrae esfínteres X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

107 Aferentes vagales y esplácnicos
**** CONTROL REFLEJO DE LA ACTIVIDAD INTESTINAL SNC Eferentes simpáticos y parasimpáticos Eferentes simpáticos y parasimpáticos Aferentes vagales y esplácnicos Plexo mientérico Plexo submucoso Eferentes locales Aferentes locales capa muscular c. endocrinas c. secretoras vasos sanguíneos quimio y mecano receptores de la pared intestinal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

108 ** *Loperamida IMODIUM ESTIMULADORES INHIBIDORES Serotonina
IV. MOTILIDAD ** Regulación HUMORAL ESTIMULADORES INHIBIDORES Serotonina Sustancia P ACh Motilina Somatostatina SIH Neurotensina Encefalinas* GLP1 Antidiarreicos *Loperamida IMODIUM agonista de receptores m opioides plexo mientérico, no actúa en SNC Disminuye Tránsito, Mov. en “masa” y Reflejo gastrocólico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

109 ** Complejos Motores Migratorios CMM Del estómago al íleon
IV. MOTILIDAD Interdigestiva ** Complejos Motores Migratorios CMM Limpian de sustancias no digeribles, secreciones y c. descamadas Barrido aparece 2h después de comer Cesan al comer Motilina hormona GI Del estómago al íleon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

110 Enfermedad inflamatoria
V. ALTERACIONES INTESTINO DELGADO Dolor abdominal T9-T11 Ileo adinámico Síndrome carcinoide Enfermedad inflamatoria intestino delgado X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

111 *** !Cólicos!! “Mordiscos” Dolor periumbilical V. ALTERACIONES
Centros superiores Información Dolor a corteza DOLOR VISCERAL !Cólicos!! Aferencias simpáticas T9-T11 “Mordiscos” Dolor periumbilical X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

112 * “No hable porque se llena de GASES” ¿Qué otro tratamiento?
ILEO ADINÁMICO Indoloro * CIRUGÍA ABDOMINAL “No hable porque se llena de GASES” * Inhibición directa músculo liso (trauma) * Inhibición refleja ¡rritación peritoneal No hay peristalsis Se acumulan gas y líquido Actividad GI regresa en 6-8 h Actividad colónica en 2-3 d Alivia la distensión por aspiración líquido con SNG ¿Qué otro tratamiento? X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

113 Pensar en ellos!! Buscarlos!! V. ALTERACIONES Rubor SÍNDROME
CARCINOIDE Broncoespasmo Valvulopatías Aumento 5-HT sangre Tumor Aumento Peristaltismo Diarrea Aumento 5-HIAA orina APUDOMAS Tumores de c. ECF Pequeños, raros, benignos Síntomas dependen de las sustancias liberadas Pensar en ellos!! Buscarlos!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

114 Rubor intermitente, diarrea. TAC tumores en hígado e intestino
V. ALTERACIONES SÍNDROME CARCINOIDE Rubor intermitente, diarrea. TAC tumores en hígado e intestino Escintigrama I111 metástasis hígado y esqueleto axial Aumento de cromogranina, y 5-HIAA. Tratamiento con octeotride (inhibidor como SIH) y everolimus (bloquea mTOR, actúa como inmunosupresor) mTOR (mammalian target of rapamicina) es PK que actúa en muchas funciones celulares N Engl J Med 2014; 371;3 nejm.org july 17, 2014 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

115 Enf. Inflam. Intest. CROHN
Fagófaro Vellosidad V. ALTERACIONES Enf. Inflam. Intest. CROHN Autofagosoma superficie Lisosoma Enfermedad inflamatoria Intestino Delgado Alteración genética en la función de C. Paneth Alteración de autofagia celular Disminución de lisozima en la luz Aumento de la inflamación intestinal cripta c. Paneth lisozima gránulos exociticos Autolisosoma NEJM 360: , 2009 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

116 Digestión Fisiología del Aparato Digestivo
Introducción Regulación neurohumoral Boca-esófago Estómago Páncreas, Hígado Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes, agua, electrolitos y vitaminas Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA