NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Iris Ortega M.

Neumonia Intrahospitalaria Asociada a Ventilación Mecánica Infección pulmonar que aparece, al menos, 48 hrs. después de que el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio y que a su ingreso no presenta evidencia de la enfermedad. Y hasta 72 horas post extubación

OBJETIVOS CONOCER: Magnitud del problema Diagnóstico Etiología Factores de riesgo Medidas de ´prevención

Neumonia Intrahospitalaria PRECOZ Ocurre dentro de los primeros 4 días Hay más posibilidades que el o los gérmenes causales provengan de la comunidad TARDIAS Ocurre después del 4º día de hospitalización Suele estar provocada por gérmenes nosocomiales

NAVM Signos clínicos de NVM son inespecíficos. Muchas complicaciones del paciente crítico, se presentan con signos clínicos que semejan NVM.(SDRA, TEP, Fibrosis, edema pulmonar etc.) Traqueobronquitis asociada a TET Métodos diagnósticos microbiológicos muy variables comparadas con la histología.

DIAGNOSTICO DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES CRITERIOS El paciente tiene estudio radiográfico que demuestra un infiltrado pulmonar (Nuevo y persistente o progresión de uno existente ), consolidación cavitación o derrame pleural que no se modifica con kinesiterapia, si esta se ha realizado.  

DIAGNOSTICO Fiebre > de 38ºC Y AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: Fiebre > de 38ºC Secreciones bronquiales purulentas o cambios en las características de la expectoración. Leucocitosis >12.000/mm3 o menos de 4.000/mm3 Identificación cuantitativa de mo en muestra tomada por ATC , Cepillado bronquial, LBA o biopsia.

MAGNITUD DEL PROBLEMA:NAVM La Neumonia es la sexta complicación infecciosa a nivel hospitalario en Chile y la primera dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos. El 80% de los episodios de Neumonia nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial. La presencia de la vía aérea artificial aumenta el riesgo de desarrollo de neumonia más de 20 veces. Rello J,Diaz E, Rodríguez. Advances in the manangement of neumonia in the intensive care unit: review of concurrent thinking. Clin Microbiol infect. 2005; 11 (suppl 5)30-8 Haley RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981; 70: 947-59.

MAGNITUD DEL PROBLEMA: NAVM Principal causa de muerte por IIH. Complicación frecuente en UCI. Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes sometidos a VM. Aumenta estadía en UCI 4-13 días Pacientes con NVM tienen 2 veces más probabilidades de morir que sus pares sin NVM Safdar et al, Crit Care Med 2005; 33: 2184 Rello et al, Chest 2002;122:2115Torres et al, Intensive Care Med 2009;35:9

MAGNITUD DEL PROBLEMA: NAVM Su incidencia varía entre 10 a 20 episodios por cada 1000 días de VM Cada día de VM aumenta el riesgo entre 1-3% Para las instituciones genera un costo adicional que oscila entre 9.000 a 31.000 Euros. Rev chilena de infectol. 2009;26 (5): 472-3 Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24:207-13Ann. Intern. Med. 1998; 129:433.

MAGNITUD DEL PROBLEMA NAVM Mortalidad atribuida entre 13,5% Y 17,5% Estas cifras enfatizan el impacto que la NAVM tiene en la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units.JAMA 2009;302(21): 2323–2329.)

PATOGENIA MECANISMO DE PRODUCCION DE NEUMONIA Vía Aspirativa A través de macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago. Inoculación directa A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones. OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana Vía hematógena

PATOGENIA VIA ASPIRATIVA Es el principal origen de la NAVM Flora endógena faríngea. Secreciones colonizadas, procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico. La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico. La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 23, Nº 5, 427-434.

PATOGENIA VIA ASPIRATIVA A medida que el paciente es ventilado, se producen variaciones de presión en el cuff, deformándolo y permitiendo la microaspiración de secreciones por capilaridad. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 23, Nº 5, 427-434.

PATOGENIA VIA ASPIRATIVA Las secreciones aspiradas a la vía aérea distal, refluyen hacia el interior del tubo traqueal, colonizando biofilm. La succión repetida y la ventilación pueden causar diseminación bacteriana. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 23, Nº 5, 427-434.

NEUMONIA ASOCIADA A VMI La colonización de la vía aérea superior por bacterias entéricas se produce en el 45% al 100% de los pacientes intubados. Además de ser colonizadas por flora endógena aspiradas, las vías respiratorias pueden ser colonizadas por flora exógena como resultado de la contaminación cruzada. ”Prevention of NosocomialPneumonia in the Intensive Care Unit: Beyond the Use of BundlesMarinH. Kollef. SURGICAL INFECTION. Volumen 12, number 3, 2011”

PATOGENIA INOCULACION DIRECTA Condensación de agua en los circuitos del ventilador e inhalación de aerosoles de equipos contaminados. Mano portada. Manipulación deficiente de equipos e instrumental.

PATOGENIA OTROS POSIBLES MECANISMOS DE INFECCION Translocación bacteriana -Existe disfunción de la mucosa intestinal, que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo. -Cuando esta barrera es sometida a isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. Por vía hematógena Desde un foco infeccioso extra pulmonar

MECANISMO DE PRODUCCION DE NEUMONIA Proceso que requiere la colonización del tracto digestivo con microorganismos potencialmente patógenos, seguido por la aspiración de secreciones contaminadas con estos patógenos, que superan los mecanismos de defensa del tracto respiratorio inferior, produciéndose la infección.

MICROBIOLOGIA El tipo de mo que causan las NAVM por lo general depende del tiempo de la ventilación. Las Neumonias de inicio temprano suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae; Haemophylus influenzae; Staphylococcus aureus meticilino sensible. Las Neumonias de aparición tardía son causadas por mo multiresistentes : Acinetobacter; SAMR y bacterias productoras de betalactamasa de expectros expandidos ( BLEE )

Agentes etiológicos más frecuentes en neumonía en pacientes con ventilación mecánica, año 2015, MINSAL Agente Casos % Staphylococcus aureus 242 24,49 Acinetobacter baumannii 224 22,67 Pseudomonas aeruginosa 196 19,84 Klebsiella pneumoniae 162 16,40 STM 19 1,92 Escherichia coli 32 3,24 Otros 160 13,52

EVIDENCIA DE LAS MEDIDAS DE PREVENCION DE NAVM EUROPEAN TASK FORCE (ETF) 2001 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) 2004 CANADIAN CRITICAL CARE SOCIETY (CCCS) 2004 AMERICAN THORACIC SOCIETY AND INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (ATS-IDSA) 2005 SOCIETY FOR HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY OF AMERICA AND DISEASES SOCIETY OF AMERICA (SHEA/IDSA) 2014 UPDATE

EN CHILE, EL AÑO 2001, LA SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA PUBLICA EL PRIMER CONSENSO SOBRE NEUMONIA ASOCIADA A VNM Y LUEGO 2011 REALIZA UNA ACTUALIZACION

FACTORES DE RIESGO INTUBACION ASPIRACION POSICION SUPINA ALIMENTACION ENTERAL

FACTORES DE RIESGO SEDACION EDADES EXTREMAS

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM Capacitación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea.

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAV HIGIENE DE MANOS

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAV ANTES Y DESPUES DEL CONTACTO CON LOS SISTEMAS DE TERAPIA VENTILATORIA. DESPUES DEL CONTACTO CON SECRECIONES U OBJETOS CONTAMINADOS , INDEPENDIENTE DEL USO DE GUANTES ANTES Y DESPUES DE LA ASPIRACION DE SECRECIONES

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAV Control y medición de presión del cuff, mantener neumotaponamiento, presiones entre 20 y 30 cm de H2O (18-22mmHg)

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM POSICIÓN DE LA CAMA: Meta análisis que incluyo 3 trabajos, analizando la posición semisentado en 45°, versus la posición supina. Este demostró una disminución en la incidencia de la NAVM con un OR de 0,47 (IC 95% de 0,27 a 0,82) para una población de 337 pacientes. Los antecedentes actuales permiten sostener que se recomienda la posición semisentado a 45º. Alexiou V G, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas M E. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24 (4): 515-22.

Efecto comparativo de la posición supina (0º) v/s semisentado (45º) en el desarrollo de NVM tasas de NVM 78%

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM FRECUENCIA DE CAMBIO DE LOS CIRCUITOS DEL VENTILADOR MECÁNICO No cambio rutinario, solo si están dañados o hay evidente contaminación de los circuitos. Cambio del intercambiador de calor humedad solo si está sucio o disfuncionante . Evitar cambios antes de 48 hrs. Han J, Liu Y. Effect of ventilator circuit changes on ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis. Respir Care 2010; 55 (4): 467- 74.

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM LA INCORPORACIÓN DE LA TÉCNICA DE ASPIRACIÓN SUBGLÓTICA Un meta análisis que revisó 110 estudios , de los cuales 5 cumplieron los criterios de inclusión, con un enrolamiento de 896 pacientes. Los resultados demostraron que esta técnica disminuiría practicamente a la mitad la incidencia de NAVM (RR 0,51), reduciendo principalmente la neumonia precoz (entre el 5º y 7º día después de la intubación ). Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretiondrainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; b118 (1):b11-8.

Aspiración subglótica contínua como medida preventiva (ASC reduce tasas de NAVM en 37-75%)

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL Se dispone de estudios observacionales randomizados y meta análisis del uso de descontaminación oral con varios antisépticos. Meta análisis: 7 ensayos randomizados con 1650 pacientes. Se usó clorhexidina tópica 0,12 a 0,2% aplicada en orofaringe versus placebo: la reducción relativa de la NAV fue de 26%

HIGIENE ORAL La mayor parte de los estudios utilizan clorhexidina (CHG) en soluciones de E 0,12 A 2% Las concentraciones mayores parecen ser mas efectivas. Las guías del CDC 2004 recomiendan CHG 0,12 % previo a cardiocirugía. Mayor beneficio en VM por períodos cortos. Menos efectivo contra patógenos G neg. Intervención de bajo costo con reducción de tasas de neumonia entre 40 a 60% No tiene impacto en la duración de la VM ni en la mortalidad.

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM EL USO DE SONDA NASOYEYUNAL RESPECTO A SONDA NASOGÁSTRICA Dos meta análisis que evaluaron el potencial de la alimentación precoz post pilórica en la reducción de la incidencia de NAVM no mostraron ventajas de la alimentación transpilórica sobre la gástrica e relación a la incidencia de neumonia por aspiración (RR 1,28 - IC 95% 0,91-1,80), mortalidad (RR 1,01 - IC 95% 0,76 - 1,36) o estadía en UCI Ho K M, Dobb G J, Webb S A. A comparison of early gastric and post-piloric feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006; 32 (5): 639-49. Marik P E, Zaloga G P. Gastric versus postpiloric feeding: a systemayic review. Crit Care 2003; v7(3): vR46-51

MEDIDAS EFECTIVAS EN LA PREVENCION DE NAVM LOS SISTEMAS DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN FORMA ABIERTA O CERRADA Un meta análisis evaluó en 1.272 pacientes la efectividad del sistema de aspiración cerrado versus abierto y su efecto sobre la NAVM, no encontrando una diferencia significativa (RR 0,96; IC95 0,76-1,21; P =0,39). Tampoco hubo diferencia en la mortalidad en UCI en 1.062 pacientes. Jongerden I, Rovers M, Grypdonck M, Bonten M. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35 (1): 260-70.

BUNDLE

Infecciones Respiratorias Inferiores (neumonía) Indicador: Nº neumonías en pacientes en ventilación mecánica (NVM) /1000 días de VM Criterio de inclusión: hospitales con ≥ 250 días de VM acumulados en 2016 Tipo de servicio Indicador de referencia Adulto 11,2 Pediátrico 5,1 Neonatología 6,3

CONCLUSIONES