CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA: TEMA- 9 CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA: -Hitos históricos -Conceptos generales y Fines -Evolución fisopatologica de la Cicatrización -Cicatrización Patológica -Principios Generales del Tratamiento de las Heridas

HITOS HISTÓRICOS Primera descripción precisa de la cicatrización por los Egipcios (ver el Papiro de Smith en Museo E. de Berlín) Los médicos Chinos e Indúes y luego Hipócrates discriminan entre la cicatrización por 1ª y 2ª intención. Teodorico contradice a Galeno y establece los primeros criterios para conseguir la cicatrización por 1ª intención Amboise Paré establece los métodos atraumáticos en el tratamiento de las heridas y J. Hunter y A. Carrel suman los principios de asepsia y antisepsia al tratamiento de las heridas quirúrgicas y accidentales

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA 1.-LA CICATRIZACION Y LA RESPUESTA LOCAL (Y EN PARTE GENERAL) E INFLAMATORIA A LA AGRESION….ES LO MISMO 2.-LA RESPUESTA CICATRICIAL ES DE CARÁCTER UNIVERSAL, SIMILAR EN TODOS LOS TEJIDOS. 3.-TRAS EL PARTO, NO SE PUEDE CONSEGUIR LA RESTITUCIÓN “AD INTEGRUM” DE LA HERIDA 4.-EL PRINCIPIO ES: AGRESION LESION CELULAR (Necrosis) RESPUESTA INFLAMATORIA REPARACION (FIBROPLASTIA) (Local/General) (o de carácter fibroplásico) 5.-INTERVIENEN TODOS LOS SISTEMAS LOCALES Y, EN MAYOR O MENOR MEDIDA, LOS FISIOLOGICOS GENERALES : *NEUROLOGICOS. *NEUROENDOCRINOS. *HEMATO/INMUNOLOGICOS *VASCULARES LOCALES. *CITOLOGICOS, CON LOS MEDIADORES CEL. *ORGANOS A DISTANCIA (BAZO/TIMO/GANGLIOS, HIGADO, MO…) *OTROS… CELULAS BASICAS IMPLICADAS: Neurona, Macrófago y Cél. Neuroendocrina…

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CELULA NEUROENDOCRINA MACROFAGO NEURONA

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA SUCESIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA/ENDOTELIAL, EN TEJIDOS IMPLICADOS Y TIEMPO: FASES DE LA RESPUESTA LOCAL SISTEMICA *Resp. Nerviosa (Inmediata) Vasocons./Vasodil./Exudac. Shock e Isq./Reperf *Resp. Inmune (Intermedia) Exudac./Diapedesis/Coagul. SRIS/F.M-O/CID *Resp. Endocrina (Tardía) Coagul./Fibrinol./Prolifer. Catabol./Anabol. …. … … … …. … … …

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA ESQUEMA DE LA PIEL Epidermis Superficial Dermis Profunda Hipodermis y T.C.S. Vascularización e Inervación

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASES DE LA CICATRIZACION: 1.-*Autores Españoles: -Fase Inflamatoria -Fase de Reparación -Fase de Remodelación (Contracción, Epitelización y Maduración) 2.-*Autores Anglófilos: -Fase Inflamatoria (y hemostática) -Fase Proliferativa (Proliferativa, Reparativa, de Síntesis de Matriz…) -Fase de Maduración (Remodelación, Epitalización y Contracción…) 3.-*TENDENDICA ACTUAL: HABLAR SOLO DE “RESPUESTA LOCAL A LA AGRESIÓN” O “INFLAMACIÓN AGUDA LOCAL” 4.-CICATRIZACION POR 1ª O POR 2ª INTENCION

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase Inflamatoria: 1º: Estímulo (dolor): contracción Muscular (retirada) y Vascular 2º: Hemostasia tras la vasoconstricción: Agregación Plaquetaria (contacto con Colágenas IV y V) Activación Plaquetaria (PDGF, TGFb, IGF1, Fibronectina y Fac.VW) Liberación de Aminas permeabilidad (Hist.,Serot…). Fosfolíp.+FVIII+FX Trombina: pase del Fibrinógeno a Fibrina. 3º: Malla de Fibrina Atrapa Eritr.+leucoc. Coágulo y sellado más definitivo (¡cuidado, es isquemiante!) Libera-ción de Tx2, PG2a Activación del Complemento

Fase Inflamatoria (Continuación): CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase Inflamatoria (Continuación): 4º: LEUCOCITOS y MONOCITOS: adhesión de estos al endotelio y malla (por LtrC4) Producción de IL-1 y TNFa 5º: ACTIVACION DE LOS LEUCOCITOS: * Receptores C3b de Ig, CR para bacterias etc.) *Descarga Oxidativa (NADPH---O=, H2O2, OH-… *Uso de la Catepsina G contra las bacterias 6º: Activación de los LinfocitosT (IFNγ).Activ. Monoc.-IL1 e IL2 7º: Activación de los Macrófagos (Cél. Inflamatoria): Rad.Libr.+IL1+IL2+TNFa+IL6+PDGF+Colagenasa TODO ELLO PARA AUMENTAR LA ACCION BACTERICIDA, LA FAGOCITOSIS Y LA DESTRUCCIÓN DE MATERIAL SOBRANTE DEL PRIMER TAPONAMIENTO

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE INFLAMATORIA: ACTIVACION CELULAR

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE INFLAMATORIA: FACTORES CELULARES Y HUMORALES QUE INTERACCIONAN EN LA FASE INFLAMATORIA DE LA HERIDA

Factores Solubles Inflamatorios CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Factores Solubles Inflamatorios Factores del Crecimiento Citocinas TGFβ TNFα Interferones Hormonas: -Insulina -Progesterona -Somatomedina -Otras Interleucinas (IL1-18) Factores estimulantes de colonias: GM-CSF. G-CSF Factores de Crecimiento: VEGF, EGF, FGF, IGF, PDGF Quimiocinas C CXXC CC: MCP. MIP. Rantes. CXC ERL+ -IL-8 -NAP-3 -ENA-78 -GRO ELR- -MIG -IP-10 -MDC Efectores locales: NO. CO.

Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: ANGIOGENESIS + FIBROPLASIA + EPITELIZACION Tejido de Granulación: capilares neoformados + fibroblastos + macrófagos en malla de Colágena + Ac. Hialurónico. Es rojo y sangrante. -Angiogénesis: Heparina+FGF+TNFa+TNFb+Fibronectina -Fibroplasia: Fibroblastos en Nº y quimiotaxis (PDGF+FGF+EGF+IGF1+Plaquetas) -Epitelización: Unión de las células epiteliales + proliferación de la Mem. Basal + colágena IV + Colágena VII Migración epitelial hasta contactar: organización en capas (fibronectina + Colágenas I-III-IV y laminina).

Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: ANGIOGENESIS + FIBROPLASIA + EPITELIZACION: Contin…. -Matriz Extracelular (Fibronectina + Ac. Hialurónico -Glucoproteinas) -Producción de Procolágena y Colágena(13 tipos). Es estimulada por la Vit.C+TGF+IGF. Los defectos de colágena originan S. EhD, Epid. Bullosa etc. -Producción de Fibras Elásticas: Da elasticidad a los tejidos (Elastina amorfa + Microfibrilla-Glucoproteínas-): Elastina del Tej.Conj. + Matriz Extrac. La inducen el IGF1 y TGFb. Inhibida por Corticoides -Glucosaminoglucanos: Ac. Hialurónico+otros GCAG sulfatados –Sulf. Heparina, de Condroitina…-. Dan turgencia al tejido y a la interacción celular (desmosomas…). Son la estructura y fijan H2O y cationes.

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase PROLIFERATIVA O REPARATIVA: FIBROPLASIA

Fase de REMODELACION Y MADURACIÓN CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA Fase de REMODELACION Y MADURACIÓN 1º: CONTRACCION. En la cicatriz es, habitualmente, excesiva. El grado de contracción depende de la [Fibroblas. y Miofibr.]. Menor contracción si estas Cél. y producción de colágena. Mayor contracción si la colágena y el Nº de miofibr. y cél.epiteliales. Las Metaloproteínas y las citoquinas TGF,IGF y PDGF afectan la contracción. 2º: REMODELACION Y MADURACION: los capilares, los fibroblastos y la colágena y el epitelio y la fuerza de rotura -hasta el 30-40% de la normal- LO ADECUADO DE UNA CICATRIZ DEPENDE DEL “TURNOVER” ENTRE PRODUCCIÓN/DEGRADACION DE LA COLAGENA

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FUERZA DE ROTURA DE LA CICATRIZ: HASTA EL 30-40% DE LA NORMAL

CICATRIZACION PATOLOGICA CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION PATOLOGICA LO ADECUADO DE UNA CICATRIZ DEPENDE DEL “TURNOVER” ENTRE PRODUCCIÓN/DEGRADACION DE LA COLAGENA

FACTORES QUE INHIBEN LA CICATRIZACION: *Infección *Isquémia CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FACTORES QUE INHIBEN LA CICATRIZACION: *Infección *Isquémia *Diabetes Mel. *Radiación Ionizante *Edad Avanzada *Desnutrición *Deficiencia Vitamínica (C, A) *Deficiencia Minerales (Zn, Fe) *Medicamentos: Corticoides, Adriamicina y similares

REGULADORES SEGÚN LA CRONICIDAD DE LA HERIDA: CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION PATOLOGICA: DEFICIENTE CICATRIZACIÓN REGULADORES SEGÚN LA CRONICIDAD DE LA HERIDA: *IL1a y TNFa: en las heridas crónicas *Infección (tb. la producción de IL1a y TNFa)

CICATRIZACION EXCESIVA: CICATRIZ PROLIFERATIVA *CICATRIZ HIPERTROFICA CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA CICATRIZACION EXCESIVA: CICATRIZ PROLIFERATIVA *CICATRIZ HIPERTROFICA *CICATRIZ QUELOIDEA (QUELOIDE) *OTRAS: Cirrosis, Fibrosis pulmonar, Esclerodermia, Fibroplasia retrolental, Retinopatía diabética, Osteoartritis….

------------------------ CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA QUELOIDE: *HAY UN EXCESIVO DEPOSITO DE COLAGENA…O DEFICIENTE DEGRADACIÓN (más probable) *Más frecuente en razas oscuras (negra, latina, asiáticas, indias…). Muy pigmentadas. ------------------------ *A mayor inflamación (quemaduras...) la incidencia *Mas frecuente en pre-adolescentes *Más probable en mitad superior del cuerpo (tronco, cara, m.s.) *Influye la alineación con las líneas de Langerhans y el músculo subyacente (mejor paralela a piel y perpendicular a musculo) *Influye la herencia familiar.

FACTORES BIOQUIMICOS RELACIONADOS CON EL QUELOIDE CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FACTORES BIOQUIMICOS RELACIONADOS CON EL QUELOIDE *GRAN AUMENTO DE LAS TGFB1 Y B2. *PERSISTENCIA DE LAS METALOPROTEASAS PERDIDA DE LA INHIBICION INTERCELULAR POR CONTACTO: *ULCERAS DE MARJOLIN…. …CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA ESQUEMA SOBRE LA CICATRIZACION NORMAL DE LAS HERIDAS FASE LESIONAL O DE RESPUESTA INFLAMATORIA (Catabólica). 24-72h. Hemostasia: espasmo vascular + formación del coágulo, con agregación plaquetaria. Se sigue de Vasodilatación (quininas: histamina, serotonina) y plasmaféresis. Liberación de: Fibronectina+F.von Will.+PGF y PGE2+ Eicosanoides +O=+ ON. Activación de Protrombina: paso de fibrinógeno a malla de fibrina. Reclutamiento Celular: Linfocitos B y T+ Monocitos+ Plasmocitos+ Macrófagos + inicio de activación de la epitelización. Fines: desbridamiento + fagocitosis+ limpieza de herida. Todo ello es controlado por citokinas: leucotrienos, IFN, TNF, PGF, PDGF, EGF, IL-1, IL-6, TGFs, PUFA y otras. Siempre en forma de bio-feedback.

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE REPARATIVA O PROLIFERATIVA (Anabólica). Desde 2º al 5-7º d. Angiogénesis: Activación de células endoteliales, proliferación de yemas capilares y neoformación vascular. Fines: nutrir la herida + aportar mediadores y sustancia fundamental + regenerar. La angiogénesis la activan el endotelio y los macrófagos, a través de las citokinas FGF, VEGF y TGFs, las fibronectinas, la fibrina y el ácido hialurónico. Regeneración celular: Epitelización y Fibroplasia. Fines: regenerar el epitelio y construir una malla estructural en la herida (de colágena, elastina y glucosamicanos). Los mediadores principales de la epitelización son las citokinas citadas, la fibronectina, la laminina y los marcadores de superficie de contacto. La migración y multiplicación de fibroblastos en el interior de la herida, estaría mediada por la concentración de PDGF y TGF-b en el medio en una primera fase de proliferación y por IGF-1 mas adelante.

CICATRIZACION NORMAL Y PATOLOGICA FASE DE REMODELACION O MADURATIVA. (Retracción). Desde 5ºd a…meses. Síntesis y organización de la Colágena: Síntesis de colágenas, fundamentalmente I y III: desde la tropocolágena, procolágena, hasta la estructura helicoidal de colágena, con enlaces covalentes y bisulfuro. Se requiere Fe=, aCGT, O= y Vit C. Se añaden fibras la Elastina, los GAG y Ac. Hialurónico. Alineación y degradación de la fibras de colágena: siguiendo las líneas de tensión y mediante colagenasas otras enzimas. Se trata de un proceso de Síntesis/degradación. Remodelado de la cicatriz y Retracción prolongada. La cicatrización es inhibida por : Ancianidad, corticoides (dar Vit A), radiación, quimioterapia, infección y cuerpos extraños, isquemia, desnutrición, Tensión de la herida, Enfermedades genéticas (S. Ehl-D, Epid. Bullosa…) y otros factores.

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS 1º: RETIRAR AL HERIDO DEL FOCO LESIONAL O DEL AGENTE LESIONAL 2º: LA FUNCION VITAL ESTA ANTES QUE LAS HERIDAS: HAY QUE ATENDER AL PACIENTE 3º: LA HEMOSTASIA ES LO SEGUNDO PRIORITARIO: ABC. 4º: CRITERIOS PRIMORDIALES PARA LAS CURAS DE LA HERIDA: *HISTORIA CLINICA, INCLUYENDO ANTECEDENTES: Vacunas, Alergias...HACER PROFILAXIS ANTITETANICA NECESARIA…. *ANALGESIA LOCAL Y/O GENERAL, SEGÚN EL CASO. *VALORACIÓN DE LA HERIDA Y DE LOS DAÑOS DE PIEL Y VISCERAS: Profundidad, Forma, Localización…( vasculo-nerviosos y otros) 5º: CURA: *RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOS Y DE SUCIEDAD IMPREGNADA *2ª LIMPIEZA (Agua y Jabón, Solución Salina…Profusamente). *REVISAR NUEVAMENTE LA HEMOSTASIA 6º:VALORACION DE LA HERIDA (Pérdida de Piel y/o sustancia, Tº de contaminación, Forma y Localización de la herida, otros factores…

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRATAMIENTO DE LA HERIDA: ¿CIERRE PRIMARIO O SECUNDARIO?..................... 7.-CIERRE PRIMARIO: a) ¿Hay que suturar solo piel? b) Elegir tipo de hilo, aguja, Instrumental… c) Decidir el tipo de Sutura (Puntos sueltos, tipo de punto...) 8.-CIERRE SECUNDARIO: Tras la Limpieza, Proteger la herida (apósitos NO adherentes). ¿Aproximar los bordes?... ¿TECNICA DE FRIEDRICH? 9.-CUIDADOS POSTERIORES Y REVISIONES PERIODICAS: precoz, para detectar infección/dehiscencias. +Tardía para retirar puntos. +Tardía para detectar Cicatrices patológicas/Quelóides…y prevenirlos o tratarlos 10.-EL PROBLEMA DEL VENDAJE DE LAS HERIDAS (Absorbente, No adherente, Oclusivos o semioclusivos, el Hidrogel, el Alginato…. 11.- EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO (PDGF) EL INJERTO: VER TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS ESQUEMA-GUIA TERAPEÚTICO DE LAS HERIDAS: 1º: Atender el riesgo vital y a la Hemostasia. 2º: Recoger los datos clínicos generales (sobre antecedentes del paciente) y lesionales (mecanismo, tiempo de evolución etc.) 3º: Exploración general si se requiere y local de la herida, bajo anestesia local o general. 4º: Limpieza meticulosa… y desbridamiento de la herida, recorte de los bordes... 5º: Si se considera limpia y de bordes vitales, proceder a su cierre primario, con pegamento o tirillas de aproximación en herida superficiales y cortas o puntos sueltos de monofilamento, sin isquemiar. Si la herida esta infectada o muy desvitalizada, diferir el cierre hasta el 3º-4º día, tras cambios regulares de la cura. Drenar y diferir mas aún el cierre, hasta asegurarse de la vitalidad de los bordes (y con tejido de granulación) y de que se ha vencido la infección. 6º: Si la tensión es excesiva o hay pérdida de sustancia, proceder a una plastia (en Z, de Rotación, etc) o incluso al autoinjerto o al uso previo de expansores. 7º: Tratamientos adyuvantes y farmacológicos y seguimiento prolongado de la cicatriz, diagnosticando y tratando precozmente las complicaciones (contracturas, queloides etc.).