UOG Journal Club: Enero 2017 Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora D. Stott, M. Bolten, D. Paraschiv, I. Papastefanou, J.B. Chambers and N.A. Kametas Volumen 49, Numero 1, Fecha: Enero (paginas 85–94) Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa D. Stott, I. Papastefanou, D. Paraschiv, K. Clark and N.A. Kametas Volumen 49, Numero 1, Fecha: Enero (paginas 95–103) Slides de Journal Club preparadas por Dr Katherine Goetzinger (UOG Editor para Practicantes)

UOG Journal Club: Enero 2017 Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora D. Stott, M. Bolten, D. Paraschiv, I. Papastefanou, J.B. Chambers and N.A. Kametas Volumen 49, Numero 1, Fecha: Enero (paginas 85–94)

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Tratamient efectivo de hipertension disminuye el riesgo de desarrollar hipertension severa y complicaciones asociadas al embarazo Sin embargo, existen ciertas incertidumbres con respecto al agente anti-hipertensivo mas apropiado de primera linea en el embarazo Fuera del embarazo, el tratamiento para la hipertension ha demostrado ser efectivo cuando es individualizado de acuerdo al perfil hemodinamico del paciente El monitoreo hemodinamico en el embarazo puede ayudar en la seleccion de terapia farmacologica de primera linea permitiendo un ajuste oportuno del tratamiento de manera de preservar el gasto cardiaco materno y evitar la hipoperfusion placentaria

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Objetivo Examinar la hemodinámica materna en la presentación de hipertensión y durante fase aguda de tratamiento con labetalol de manera que: Determinar que cambios hemodinámicos están mas asociados con la falta de respuesta Y 2. Determinar si estos cambios pueden usarse de guía para un tratamiento antihipertensivo efectivo

Estudio de Cohorte Observacional Prospectivo Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Metodología Estudio de Cohorte Observacional Prospectivo Población en Estudio 134 mujeres embarazadas consecutivas con hipertensión que requirieron tratamiento Labetalol oral se inicio cuando la presión arterial maternal era de 150/100mmHg o >140/90mmHg, con evidencia de daño en órgano final Mediciones Evaluadas utilizando monitor de gasto cardiaco no-invasivo en la captación, 1 hora y 24 horas seguidas después del tratamiento con labetalol Presión arterial, volumen de eyección, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, resistencia vascular periférica

Metodologia Resultado primario Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Metodologia Resultado primario Necesidad de una terapia vasodilatadora adicional, a pesar de dosis máxima de labetalol (2400mg diario), para mantener la presión arterial alrededor de 135/85mmHg Resultados secundarios Materna: Pre-eclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, hipertensión severa que requiera admisión a una unidad de alta dependencia Fetal: Peso al nacer y percentiles de peso al nacer. Análisis Regresión logística utilizando demográfica maternal y datos de perfil hemodinámico longitudinal para generar modelos de predicción.

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Resultados Comparado a mujeres que requirieron monoterapia con labetalol, mujeres que requirieron terapia vasodilatadora adicional con nifedipina para control de presión arterial fueron - 10x mas probabilidad de ser admitido con hipertensión severa - 2x mas probabilidad de ser diagnosticada con preeclampsia - Mas probabilidad de terminar el embarazo tempranamente No hubo diferencia significativa en percentiles de peso al nacer entre los dos grupos Mujeres de raza negra tuvieron el doble de posibilidad de necesitar terapia adicional

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Resultados Pacientes que necesitaron terapia vasodilatadora adicional (barras grises) demostraron aumento significativo de MAP(a), SBP (b) y DBP (c) en todos los puntos de tiempo

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Resultados Pacientes que necesitaron terapia vasodilatadora adicional (barras grises) demostraron gasto cardiaco significativamente menor solamente al momento de la presentación Pacientes que necesitaron terapia vasodilatadora adicional (barras grises) demostraron PVR significativamente mayor en todos los puntos de tiempo

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Resultados Pacientes que necesitaron terapia vasodilatadora adicional (barras grises) demostraron FC (HR) significativamente menor en todo los puntos de tiempo No hubo diferencia en el volumen de eyección entre los dos grupos en cualquier punto de tiempo

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Resultados: Modelo de predicción final para necesidad de terapia vasodilatadora Predictores independientes: Frecuencia cardiaca materna Etnicidad Presión arterial media Tasa de detección: 100% Tasa de falso-positivo: 20% AUC = 0.975

Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Conclusiones Etnicidad y cambios longitudinales en la frecuencia cardiaca y la presión arterial media durante las primeras 24 horas de tratamiento con labetalol para hipertensión proveen una herramienta importante para predecir la probabilidad de una falta de respuesta sostenible y la necesidad consecuente de terapia vasodilatadora adicional El gasto cardiaco permaneció estable en aquellos pacientes que mantuvieron monoterapia con labetalol sin ninguna disminución significativa observada en el peso al nacer del neonato, sugiriendo que la perfusión uterina no esta adversamente afectada con el uso juicioso de labetalol Dado la fuerte asociación entre la necesidad de terapia vasodilatadora y el resultado adverso del embarazo, este modelo predictiva provee un método de triage costo-efectivo, identificando aquellos pacientes que necesitaran ambas terapia farmacológica adicional y aumento en la vigilancia prenatal.

Fortalezas Limitaciones Hemodinámica longitudinal en fase aguda de tratamiento con labetalol en mujeres embarazadas hipertensas para predecir la necesidad de terapia vasodilatadora Stott et al., UOG 2017 Fortalezas Limitaciones Mediciones longitudinales de parámetros hemodinámicos Todos los pacientes reclutados de una clínica dedicada a hipertensión Uso de modelo estadístico riguroso Capacidad de continuar investigando las propiedades farmacológicas de labetalol en embarazo No se reporto hemodinámica después de 24 horas de tratamiento Los números fueron muy pocos para valorar el efecto de labetalol en el peso al nacer Falta de datos de seguimiento en el periodo postparto Mediciones no-invasivas de hemodinámica materna

UOG Journal Club: Enero 2017 Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa D. Stott, I. Papastefanou, D. Paraschiv, K. Clark and N.A. Kametas Volumen 49, Numero 1, Fecha: Enero (paginas 95–103)

Estudio de Cohorte Prospectivo Observacional Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Metodologia Estudio de Cohorte Prospectivo Observacional Study Population 52 consecutive pregnant women not already on antihypertensive medication who were referred for hypertension treatment Oral treatment was initiated when maternal blood pressure was >150/100mmHg or >140/90mmHg with evidence of end-organ damage Choice of agent based on previously derived prediction model Measures Maternal demographics Maternal hemodynamics assessed using a non-invasive cardiac output monitor at enrollment and serially throughout pregnancy

Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 El control efectivo de la presión arterial en el embarazo reduce la tasa de hipertensión severa, función hepática anormal y trombocitopenia Sin embargo la individualización del tratamiento de la presión arterial basado en el estatus hemodinámico materno esta bien establecido fuera del embarazo, pocas investigaciones existen de la factibilidad en el embarazo En el estudio previo, estos mismos autores crearon un modelo de predicción usando parámetros hemodinámicos y demográficos maternos para anticipar una respuesta o no respuesta al labetalol

Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Objetivo Usar el modelo de predicción derivado previamente para guiar el tratamiento antihipertensivo a través de los embarazos complicados por hipertensión, con el objetivo de reducir la tasa de no respuesta al tratamiento y de este modo reducir la tasa de hipertensión severa

Metodología Resultado Primario Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Metodología Resultado Primario Reducción en la tasa de hipertensión severa (≥160/110mmHg) utilizando datos hemodinámicos maternos seriales para guiar el tratamiento Resultados Secundarios Comparación de cambios hemodinámicos maternos seriales entre las mujeres tratadas con beta-bloqueador versus vasodilatador y con monoterapia versus terapia dual Pre-eclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, restricción en el crecimiento fetal. Análisis Análisis de regresión logística

Hipertensión severa: 9/50 (18.0%) vs 2/52 (3.8%); p =0.04 Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Resultados Tratamiento de hipertensión basado en resultados de monitoreo hemodinámico serial redujo la tasa de hipertensión antenatal severa cuando se comparo con mujeres que solo se les dio monoterapia con labetalol (estudio de fase previa) Hipertensión severa: 9/50 (18.0%) vs 2/52 (3.8%); p =0.04

Vasodilatador comparado con beta-bloqueador Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Resultados Existió una incidencia alta de neonatos nacidos con peso al nacer <10th percentil en el siguiente grupo de terapias: Vasodilatador comparado con beta-bloqueador 58.3% vs 25.0%; p=0.04 Beta-bloqueador + vasodilatador adicional comparado con beta-bloqueador solo 58.3% vs 10.7%; p<0.001 Existió ninguna diferencia significativa en peso al nacer en el grupo que inicio terapia con vasodilatador con subsecuente adición de terapia con beta-bloqueador comparada con terapia con vasodilatador sola.

Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Resultados Gasto cardiaco aumento durante la mitad del embarazo y disminuyo en el 3er trimestre Pacientes con monoterapia con beta-bloqueador (línea punteada) mostro el gasto cardíaco mayor Pacientes con vasodilatadores (línea discontinua larga), en general, tuvieron el gasto cardíaco menor

Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Resultados En general, la resistencia vascular periférica (RVP) cayó para alcanzar un nadir en la mitad del embarazo y luego subió Pacientes con monoterapia con beta-bloqueador (línea punteada) mostro la RVP mas baja Pacientes con vasodilatadores (línea discontinua larga), en general, tienen la RVP mas alta

Resultados Existió un aumento sostenido en la PAM durante el embarazo Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Resultados Existió un aumento sostenido en la PAM durante el embarazo Pacientes con monoterapia con beta-bloqueador (línea punteada) mostro la PAM mas baja Pacientes con vasodilatadores que requirieron adicionar beta- bloqueadores (línea discontinua larga) mostro la PAM mas alta

Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Conclusiones Monitoreo serial de hemodinámica maternal para guiar el tratamiento antihipertensivo puede reducir significativamente la tasa de hipertensión severa, sin la disminución asociada en el peso al nacer Las pacientes que recibían monoterapia con beta-bloqueadores tuvieron los mejores resultados fetales y maternos, sugiriendo que este grupo de pacientes puedan necesitar menos monitoreo fetal intensivo El monitoreo hemodinámico materno serial puede permitir identificar los embarazos hipertensivos de alta resistencia/bajo gasto que están asociados con tasas aumentadas de restricción de crecimiento fetal y que puede beneficiarse de terapia farmacológica dual.

Fortalezas Limitaciones Monitoreo hemodinámico serial para guiar tratamiento de hipertensión materna que conduzca a la reducción de hipertensión severa Stott et al., UOG 2017 Fortalezas Limitaciones Cambios longitudinales seguidos en hemodinámica maternal en el curso de la gestación Uso de un enfoque de modelo lineal mixto general para tener en cuenta medidas repetidas y horarios flexibles Analisis de subgrupo para evaluar el perfil hemodinamico de ambos terapia dual y monoterapia Comparación de dos cohortes en puntos de tiempo diferentes con perfiles demográficos divergentes Intervalo entre recolección de datos hemodinámicos no fijo Numero pequeño de pacientes en cada subgrupo No hay literatura existente para apoyar el cálculo de potencia para el tamaño de la muestra

Puntos de Discusión ¿Cuales cambios hemodinamicos maternos longitudinales pueden explicar porque las pacientes que requieren terapia vasodilatadora estan en riesgo aumentado para restriccion de crecimiento fetal? ¿La reducción en la tasa de hipertensión severa equivale a la reducción del resultado adverso del embarazo? ¿Cómo explicaron los autores el hecho de que los intervalos entre las mediciones hemodinámicas no fueron fijados entre los pacientes? ¿Como estos modelos de predicción potencialmente pueden ser implementados clínicamente en la practica? ¿Como un estudio de validación externa sea mejor diseñado para probar estos modelos de predicción?