TRASTORNOS TIROIDEOS SUBCLÍNICOS ¿REALIDAD O NO? ALBERTO MARIO SEGEBRE BERARDINELLI MD MEDICINA INTERNA - ENDOCRINOLOGIA HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE BARRANQUILLA

FISIOPATOLOGIA TIROIDEA hipotálamo TRH (a través de vasos portales) + - adenohipófisis TSH (circulación sistémica) + T3 Conversión en los tejidos mediante desyodación) Glándula tiroides T4 TRH = Hormona liberadora de tirotropina TSH = Hormona tiroestimulante + = efecto estimulante - = efecto inhibidor (retroalimentación negativa)

Efectos Fisiológicos de la T3 Procesos y sistemas afectados Efectos de la T3 Velocidad de Metabolismo Estimula las mitocondrias para generar más ATP, que se utiliza para dirigir las reacciones metabólicas; la producción de ATP requiere oxigeno, por lo que, al inducir a la célula a producir más ATP, la T3 produce un mayor consumo de oxígeno (es decir, aumenta la velocidad del metabolismo basal) Producción de calor Aumento de la producción de calor (al aumentar la velocidad del metabolismo basal)

Efectos Fisiológicos de la T3 Metabolismo de carbohidratos y grasas Estimula: Absorción de glucosa en el intestino. Gluconeogénesis hepática Lipólisis y glucólisis (procesos catabólicos) Metabolismo de la insulina: se reducen las reacciones anabolizantes estimuladas por la insulina potencia los efectos glucogeneolíticos de la adrenalina. Sistema cardiovascular Aumenta la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico. Sistemas endocrino y nervioso Aumenta la descomposición del cortisol y la degradación del cortisol y de la insulina; potencia los efectos B-adrenérgicos; puede ser necesaria para la producción de prolactina.

HYPO- thyroidism FOLLOW-UP warranted 5

Cardio -vascular Involvment of HYPO - THYROIDISM 6

N = 25862 Colorado Study Canaris et al., Arch Intern Med 2000 Cholesterol mg / dl 270 Median values P < 0.001 240 N = 25862 Colorado Study Canaris et al., Arch Intern Med 2000 210 TSH 180 150 < 1 1 – 4.9 5 – 9.9 > 10 mU / L 7

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO DEFINICIÓN: Es una alteración bioquímica en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas T3 y T4 dentro de la normalidad. (TSH: entre 5 y 10uU/L). El término subclínico implica ausencia de síntomas, pero en realidad esto no es así en la mayoría de los casos, numerosos estudios han evidenciado que las personas afectadas sufren una serie de síntomas similares al de un hipotiroidismo clínico.

PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA Prevalencia en población adulta, % Condición Prevalencia en población adulta, % Hipotiroidismo Hipotiroidismo subclínico (ligero)* Hipertiroidismo Hipertiroidismo subclínico (ligero)** 2 5-17 0.2 0.1 – 6.0 *TSH sérica elevada con T4 libre normal. **TSH sérica <0.1mIU/L con T4 libre y T3 normales. American Thyroid Association. Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction Ladenson et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573 – 1575.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Prevalencia (Woeber Arch Int Med 1997,157:1065-68)

Edad TSH normal TSH elevada n % PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN LA POBLACIÓN POR MENOPAUSIA Edad TSH normal TSH elevada n % <40 años 40 a 44.9 años 45 a 49.9 años 50 a 54.9 años 55 o más años Total 27 69 113 109 10 328 79.4 90.8 66.9 72.2 58.8 73.4 7 56 42 119 20.6 9.2 33.1 27.8 41.2 26.6 German Barón Castañeda MD Hospital Universitario de la Samaritana

PERFIL LIPIDICO ALTERADO EN MUJERES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Perfil lipídico TSH normal TSH elevada n % Colesterol total >200mg/día 205 45.9 88 73.9 HDL < 35MG/dL 26 5.8 7 5.9 Trigliceridos > 180 mg/dL 83 18.6 37 31.1 German Barón Castañeda MD Hospital Universitario de la Samaritana

Prevalence of thyroid failure by age 1 25 20 15 10 5 The incidence of thyroid disease increases with age. For all age groups, thyroid disease is more common in women than men. Percent with elevated TSH 18 25 35 45 55 65 75 Age (years) Women Men 1 GJ Canaris, et al. Arch Intem Med. 2000: 160:526-534

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO B. Adultos 1. Tiroiditis de Hashimoto. 2. Tiroiditis linfocitaria tras un hipertiroidismo transitorio. 3. Ablación del tiroides. a. Cirugía. b. Tras un tratamiento del hipertiroidismo con 131l c. Irradiación de neoplasias cervicales. 4. Insuficiencia adenohipofisaria o enfermedad hipotalámica. 5. Fármacos: a. Yodo, inorgánico u orgánico (p. eje. Amiodarona). b. Antitiroideos: tionamidas (propiltiouracilo, metimazol), perclorato potásico, tiocianato. c. Litio.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO OBJETIVO: Evitar progresión a hipotiroidismo clínico 7,8 - 17,8 % progresan (5,5 % de remisión espontánea en 1 a) ♀ con Ac +  riesgo anual = 4,3 % * Los pacientes mujeres con TSH > 10mU/L anticuerpos antitiroperoxidasa y edad avanzada tuvieron mayor progresión. Efectos sobre lípidos séricos y peso Colesterol total HDL, LDL (no significativo) Eventos cardiovasculares no significativo El incremento del peso no es significativo (2 a 4 kilos) Síntomas, humor y trastornos cognitivos Ansiedad y depresión Trastornos memoria y cognitivos Estudio Whickham

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Hipertiroidismo tratado Irradiación de cuello Diabetes tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes Tratamiento con amiodarona, litio o interferón alfa. Mujeres mayores de 50 años peri ó postmenopáusicas.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Los exámenes de función tiroidea son: TSH, T3, T4 T3 libre, T4 libre Anticuerpos antimicrosomales Anticuerpos antitiroglobulina Los métodos de imágenes con la gammagrafía tiroidea, captación de yodo, ecografía tiroidea solo están indicados en caso de la presencia de Bocio ó nódulos dentro de la tiroides.

DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Suele definirse TSH aumentada entre 5 y 10 mu/l con T3 y T4 normal TSH (quimioluminisencia de cuarta generación), valor normal 0.4 a 4.0 mu/l T4 total: 4 – 12 T3 total: 75 – 195 T4 libre: 0,8 – 2.7

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Los anticuerpos pueden estar positivos en el hipotiroidismo primario de origen autoinmune. Algunos endocrinólogo deciden tratarla: más aún cuando existe: hipercolesterolemia, obesidad y depresión, ya que el tratamiento genera sensación de bienestar. El paciente no tratado debe ser controlado cada 4 a 6 meses con TSH T3 y T4.

RECOMENDACIONES American College of Physicians: recomienda que las mujeres mayores de 50 años, con uno o mas síntomas sugestivos de disfunción tiroidea deben ser estudiadas con dosajes de TSH, y si ésta está en valores anormales, se debe solicitar T4 libre. La American Academy of Familiy Physicians: recomienda que la función tiroidea sea evaluada periódicamente en todas las mujeres ancianas

American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan: practicar en mujeres de avanzada edad. La Canadian Task Force recomienda dentro del examen periódico de salud de mujeres peri ó postmenopáusicas, el médico debe tener un alto indice de sospecha para enfermedades tiroideas.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TRATAMIENTO Se debe comenzar con 25 mcg de Levotiroxina Sódica. Controlar TSH y T4 Libre en 6 semanas. Si el valor de TSH está en valores normales, es decir, entre 0.4 – 4.0 se mantiene la dosis. Si el valor no llega a 4.0 se aumenta 25 mcg de Levotiroxina Sódica más y se vuelve a controlar en 6 semanas.

¿CON QUÉ CONTAMOS? LEVOTIROXINA SODICA sus presentaciones son: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 mcg. mcg.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO DEFINICIÓN: Es una alteración bioquímica en que la TSH se encuentra disminuida y las hormonas tiroideas T3 y T4 dentro de la normalidad. El término Subclínico implica ausencia de síntomas, pero en realidad esto no es así en la mayoría de los casos, numerosos estudios han evidenciado que las personas afectadas sufren una serie de síntomas similares al de un hipertiroidismo clínico.

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO Suele definirse TSH disminuida con T3 y T4 normal TSH (quimioluminisencia de cuarta generación), valor normal 0.4 a 4.0 mu/l T4 total: 4 – 12 T3 total: 75 – 195 T4 libre: 0,8 – 2.7

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO Circunstancias en las que se pueda sospechar: Arritmias (Fibrilación auricular, Taquicardia Sinusal) Perdida de peso sin causa aparente Síndromes ansiosos Temblor fino de extremidades Insomnio Alopecia, Hiperhidrosis Osteoporosis u Osteopenia

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO TRATAMIENTO METIMAZOL 5 mg 1 tableta al día Controlar en 2 meses con: TSH, T4L GOT, GPT HEMOGRAMA Si no se logra TSH normal se aumenta a 2 tabletas y se vuelve a controlar en 2 meses.

“Mucha gente cree que el envejecimiento por si solo es responsable de toda suerte de síntomas y signos”. Lloyds WH y Goldberg IJL, 1961

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